[{"id":"6d6711e2-641d-45ec-bb78-262f75459d5e","order":1,"text":"ZGODA NA WYJAZD I POBYT DZIECKA ZA GRANICĄ","fontSize":"20","textAlign":"center","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true},{"id":"a82fd0d3-6c0f-4129-874a-ee37b1f2e1b8","order":2,"text":"CONSENT TO THE CHILD'S TRAVEL AND STAY ABROAD","fontSize":"16","textAlign":"center","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"4e2cf220-ea6a-46e9-9958-78e662c361b1","order":3,"text":"Oświadczenie rodzica złożone na podstawie art. 97 § 2 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. — Kodeks rodzinny i opiekuńczy","fontSize":"12","textAlign":"center","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"2","cflou":false,"active":true},{"id":"bca5dae1-155f-4781-830a-1e37438f0b04","order":4,"text":"Declaration of a parent made pursuant to Article 97 § 2 of the Polish Family and Guardianship Code of 25 February 1964","fontSize":"12","textAlign":"center","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"25","cflou":false,"active":true},{"id":"9ddd623d-db36-4e18-b5c7-c53c58afa8e2","order":5,"text":"Miejscowość i data / Place and date: [Miejscowość], [Data]","fontSize":"14","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"25","cflou":false,"active":true},{"id":"7d9c0a8f-d6d2-4e0c-b931-e62edf560909","order":6,"text":"1. RODZIC WYRAŻAJĄCY ZGODĘ / CONSENTING PARENT","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S01"},{"id":"12a8b08e-deeb-47a6-bf29-e2a533deaa42","order":7,"text":"Imię i nazwisko / Full name: [Imię i nazwisko]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"083c0ad7-d98d-4432-bcbf-dbac35d5ded7","order":8,"text":"Data i miejsce urodzenia / Date and place of birth: [Data urodzenia], [Miejsce urodzenia]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"d2c68717-80e9-40b5-a11b-d1d0070876d3","order":9,"text":"Obywatelstwo / Nationality: [Obywatelstwo]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"c69f3906-47a7-4af8-9818-3b67d8d24e94","order":10,"text":"Numer PESEL / PESEL number: [Numer PESEL]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"2138d63e-31c1-4eef-a2cc-c6e3e6135c78","order":11,"text":"Dokument tożsamości / Identity document: dowód osobisty / ID card, seria i numer / series and number: [Seria i numer]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"d1b28f56-d6f7-4e88-b3c9-3057fbfac58e","order":12,"text":"Adres zamieszkania / Residential address: [Adres zamieszkania]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"e0b22126-5578-41ed-be22-19ad5f809fa3","order":13,"text":"Telefon kontaktowy / Contact phone: [Numer telefonu]; e-mail: [Adres e-mail]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"18a43f61-39de-49b9-82e1-b6dcc73f179e","order":14,"text":"2. DZIECKO / THE CHILD","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S02"},{"id":"97273f1b-3407-4f90-ba59-2835d690df36","order":15,"text":"Imię i nazwisko / Full name: [Imię i nazwisko dziecka]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"36dab234-9f94-41a1-9de9-a1d9e143e833","order":16,"text":"Data i miejsce urodzenia / Date and place of birth: [Data urodzenia], [Miejsce urodzenia]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"2b7e51e7-b446-493f-ab0e-aa08d1019e10","order":17,"text":"Obywatelstwo / Nationality: [Obywatelstwo]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"6fa8c81e-f483-4594-bfaa-7170e4d74888","order":18,"text":"Numer PESEL / PESEL number: [Numer PESEL]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"6268f04c-d6d4-451e-874e-d7119bb081c1","order":19,"text":"Dokument podróży / Travel document: paszport / passport, seria i numer / series and number: [Seria i numer]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"61e81e86-0c2a-45a8-86fa-ea100bb8f26e","order":20,"text":"Miejsce zwykłego pobytu / Habitual residence: [Adres miejsca zwykłego pobytu dziecka]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"e77ac092-ce85-4f16-a5de-3de9a88b00d0","order":21,"text":"3. RODZIC SPRAWUJĄCY OPIEKĘ W CZASIE PODRÓŻY / PARENT ACCOMPANYING THE CHILD","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S03"},{"id":"b4ac4c00-2050-4416-bed7-d75ab08bd5d0","order":22,"text":"Imię i nazwisko / Full name: [Imię i nazwisko]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"6a1000d3-dcfc-4943-a9ae-3495f3a584fb","order":23,"text":"Data i miejsce urodzenia / Date and place of birth: [Data urodzenia], [Miejsce urodzenia]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"7cc4ae4a-4830-418b-b282-2f5e28b37432","order":24,"text":"Obywatelstwo / Nationality: [Obywatelstwo]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"5ee70b76-d97d-4da9-9f33-28e954ae592a","order":25,"text":"Numer PESEL / PESEL number: [Numer PESEL]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"8151ec5d-880e-4366-b221-faba50a36db8","order":26,"text":"Dokument tożsamości / Identity document: dowód osobisty / ID card, seria i numer / series and number: [Seria i numer]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"1e42faf0-bb41-423f-bb53-4a260c64b55b","order":27,"text":"Adres zamieszkania / Residential address: [Adres zamieszkania]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"353908e6-8576-478b-accd-26474277a1df","order":28,"text":"4. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY / DECLARATION OF CONSENT","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S04"},{"id":"0717cdbf-e484-46a7-b0ae-ff253bd89c2d","order":29,"text":"Użyte w niniejszym dokumencie określenia oznaczają: „Rodzic wyrażający zgodę” — osobę wskazaną w części zatytułowanej „Rodzic wyrażający zgodę”; „Dziecko” — małoletniego wskazanego w części zatytułowanej „Dziecko”; „Rodzic sprawujący opiekę” — osobę wskazaną w części zatytułowanej „Rodzic sprawujący opiekę w czasie podróży”.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"35674391-f01a-455a-9a86-5ca4af414d12","order":30,"text":"The terms used in this document mean: "Consenting Parent" — the person identified in the part entitled "Consenting Parent"; "the Child" — the minor identified in the part entitled "The Child"; "Accompanying Parent" — the person identified in the part entitled "Parent accompanying the Child".","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"5b95a3d4-12a8-4c69-9d53-9635f9cec149","order":31,"text":"Ja, niżej podpisana matka Dziecka, oświadczam, że wyrażam zgodę na wyjazd Dziecka poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na jego pobyt za granicą pod opieką Rodzica sprawującego opiekę.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"e6c9ae3d-c95a-4fad-a8c9-639e01e9b54c","value":"matka","type":"add","operator":"="}]},{"id":"0e373c6f-8a01-4141-8920-11f3a67a0966","order":32,"text":"Ja, niżej podpisany ojciec Dziecka, oświadczam, że wyrażam zgodę na wyjazd Dziecka poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na jego pobyt za granicą pod opieką Rodzica sprawującego opiekę.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"e6c9ae3d-c95a-4fad-a8c9-639e01e9b54c","value":"ojciec","type":"add","operator":"="}]},{"id":"07d20861-9ec6-4deb-b961-dfd761ad8aac","order":33,"text":"I, the undersigned mother of the Child, hereby declare that I consent to the Child's travel outside the territory of the Republic of Poland and to the Child's stay abroad under the care of the Accompanying Parent.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"e6c9ae3d-c95a-4fad-a8c9-639e01e9b54c","value":"matka","type":"add","operator":"="}]},{"id":"30fa2e6f-39ff-44c4-93da-93203ad9d9af","order":34,"text":"I, the undersigned father of the Child, hereby declare that I consent to the Child's travel outside the territory of the Republic of Poland and to the Child's stay abroad under the care of the Accompanying Parent.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"e6c9ae3d-c95a-4fad-a8c9-639e01e9b54c","value":"ojciec","type":"add","operator":"="}]},{"id":"9eae8f7b-0031-4a83-a58a-6064cae61839","order":35,"text":"Niniejsza zgoda stanowi wspólne rozstrzygnięcie rodziców o istotnej sprawie Dziecka w rozumieniu art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego i jest udzielana w celu przedłożenia jej przewoźnikom, organom Straży Granicznej, organom granicznym państw obcych, urzędom konsularnym oraz wszelkim innym podmiotom, które zażądają wykazania zgody drugiego rodzica na podróż Dziecka.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"bedb0ea8-072b-44c7-94c5-cfb84a3c33c5","order":36,"text":"This consent constitutes the parents' joint decision on a significant matter concerning the Child within the meaning of Article 97 § 2 of the Polish Family and Guardianship Code and is given for presentation to carriers, the Polish Border Guard, foreign border authorities, consular offices and any other body requiring proof of the other parent's consent to the Child's travel.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"19253058-3f52-4874-bd9f-2d7116187aba","order":37,"text":"5. ZAKRES I OKRES OBOWIĄZYWANIA ZGODY / SCOPE AND PERIOD OF VALIDITY","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S05"},{"id":"5ba2e246-fc33-4c49-8592-5107d8e75c53","order":38,"text":"Zgoda obejmuje jednorazowy wyjazd Dziecka do następujących państw: [Państwa docelowe], wraz z przejazdem przez państwa tranzytowe niezbędne do odbycia podróży, w okresie od dnia [Data rozpoczęcia] do dnia [Data zakończenia].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"2d410fc1-333f-4b2c-a0ab-bc9c2b13cc62","value":"jednorazowa","type":"add","operator":"="}]},{"id":"619e8338-3f34-45de-af3c-6a91d4c8913a","order":39,"text":"Zgoda obejmuje wielokrotne wyjazdy Dziecka do następujących państw: [Państwa docelowe], wraz z przejazdem przez państwa tranzytowe niezbędne do odbycia podróży, i pozostaje ważna w okresie od dnia [Data rozpoczęcia] do dnia [Data zakończenia]; w tym okresie nie jest wymagane sporządzanie odrębnej zgody przed każdą kolejną podróżą.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"2d410fc1-333f-4b2c-a0ab-bc9c2b13cc62","value":"okresowa","type":"add","operator":"="}]},{"id":"db249620-3d2c-4f49-98ff-a93003d25db1","order":40,"text":"This consent covers a single journey of the Child to the following countries: [Destination countries], including transit through the countries necessary to complete the journey, in the period from [Start date] to [End date].","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"2d410fc1-333f-4b2c-a0ab-bc9c2b13cc62","value":"jednorazowa","type":"add","operator":"="}]},{"id":"82273c7d-39ce-4bf5-8952-f8f87c929b9c","order":41,"text":"This consent covers multiple journeys of the Child to the following countries: [Destination countries], including transit through the countries necessary to complete the journey, and remains valid from [Start date] to [End date]; no separate consent is required for each subsequent journey within that period.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"2d410fc1-333f-4b2c-a0ab-bc9c2b13cc62","value":"okresowa","type":"add","operator":"="}]},{"id":"8c8592d7-cf85-47f1-8278-c4523996450c","order":42,"text":"Zgoda obejmuje w szczególności przekroczenie przez Dziecko granicy Rzeczypospolitej Polskiej oraz granic wskazanych państw, pobyt i zakwaterowanie Dziecka w tych państwach, korzystanie ze środków transportu i usług turystycznych, a także powrót Dziecka do Rzeczypospolitej Polskiej.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"afb2a5db-9163-45ae-9551-b0e9f5905321","order":43,"text":"This consent covers in particular the Child's crossing of the border of the Republic of Poland and of the borders of the countries indicated, the Child's stay and accommodation in those countries, the use of means of transport and tourist services, as well as the Child's return to the Republic of Poland.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"72cb2c45-bf4f-4ea6-9598-899d86a7be69","order":44,"text":"Cel podróży / Purpose of travel: wypoczynek i turystyka / holiday and tourism.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"f4dc61d2-2e03-4ef1-9327-980f9e6a14a9","order":45,"text":"Przewidywany środek transportu / Intended means of transport: samolot / by air; zmiana środka transportu nie wymaga zmiany niniejszej zgody.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"c83f102a-79fa-4f2a-aafd-03a962fde1c9","order":46,"text":"6. MIEJSCE POBYTU DZIECKA ZA GRANICĄ / THE CHILD'S PLACE OF STAY ABROAD","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"525d9400-b68a-4a24-8e25-aa5c12a1bfbe","value":"tak","type":"add","operator":"="}],"sectionNum":"S06"},{"id":"97fe3ed4-f283-486a-993b-2354eccb4f90","order":47,"text":"Przewidywanym miejscem pobytu Dziecka za granicą jest: [Adres pobytu za granicą] — wskazanie to ma charakter informacyjny; o każdej istotnej zmianie miejsca pobytu Rodzic sprawujący opiekę niezwłocznie zawiadomi Rodzica wyrażającego zgodę.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"525d9400-b68a-4a24-8e25-aa5c12a1bfbe","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"1c054a25-0ae1-4b38-b312-cf8d77d30d2f","order":48,"text":"The Child's intended place of stay abroad is: [Address of stay abroad] — this indication is for information purposes only; the Accompanying Parent shall promptly notify the Consenting Parent of any material change of the place of stay.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"525d9400-b68a-4a24-8e25-aa5c12a1bfbe","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"7559c582-517b-4c91-87f6-9f65a7c4fa3b","order":49,"text":"7. POWRÓT DZIECKA, MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU I GRANICE ZGODY / RETURN OF THE CHILD, HABITUAL RESIDENCE AND LIMITS OF CONSENT","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S07"},{"id":"5b83b26a-825e-471e-95f6-769e88cf4892","order":50,"text":"Każdy wyjazd objęty niniejszą zgodą kończy się powrotem Dziecka do Rzeczypospolitej Polskiej. Rodzic sprawujący opiekę zobowiązany jest zapewnić powrót Dziecka na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej najpóźniej w dniu [Data zakończenia], a w razie wystąpienia zdarzenia od niego niezależnego, w tym siły wyższej, uniemożliwiającego powrót w tym terminie — niezwłocznie po ustaniu przeszkody, po uprzednim zawiadomieniu Rodzica wyrażającego zgodę.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"41be78f7-fded-450c-ac7f-6cc5af26fa22","order":51,"text":"Each journey covered by this consent ends with the Child's return to the Republic of Poland. The Accompanying Parent shall ensure the Child's return to the territory of the Republic of Poland no later than on [End date] or, should an event beyond their control, including force majeure, prevent the return by that date, immediately after the impediment ceases, having first notified the Consenting Parent.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"0a36783c-1b3c-4ebe-ae8c-368a2feffc76","order":52,"text":"Niniejsza zgoda dotyczy wyłącznie czasowego pobytu Dziecka za granicą i nie stanowi zgody na zmianę miejsca zwykłego pobytu ani miejsca zamieszkania Dziecka, które pozostają w Rzeczypospolitej Polskiej. Zgoda nie obejmuje w szczególności osiedlenia się Dziecka za granicą, zameldowania go na pobyt stały, zmiany szkoły lub przedszkola, ubiegania się o zezwolenie na pobyt stały ani o obywatelstwo państwa obcego.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"f88d0d2a-bf7f-4b73-b1f2-cd281e6bdf8c","order":53,"text":"This consent concerns solely the Child's temporary stay abroad and does not constitute consent to any change of the Child's habitual residence or domicile, which remain in the Republic of Poland. In particular, this consent does not cover the Child's settlement abroad, registration for permanent residence, change of school or kindergarten, or any application for a permanent residence permit or for the citizenship of a foreign State.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"3eca76b9-3130-4067-836e-21c1525f6d7d","order":54,"text":"Zatrzymanie Dziecka za granicą po upływie okresu objętego niniejszą zgodą lub po jej odwołaniu stanowi bezprawne zatrzymanie Dziecka w rozumieniu art. 3 Konwencji dotyczącej cywilnych aspektów uprowadzenia dziecka za granicę, sporządzonej w Hadze dnia 25 października 1980 r., uzasadnia wystąpienie z wnioskiem o powrót Dziecka na podstawie tej Konwencji oraz rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 z dnia 25 czerwca 2019 r., a nadto może wyczerpywać znamiona czynu zabronionego określonego w art. 211 Kodeksu karnego.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"71590593-1bc7-42a5-b773-015bda1ea02a","order":55,"text":"Retaining the Child abroad after the expiry of the period covered by this consent, or after its revocation, constitutes wrongful retention of the Child within the meaning of Article 3 of the Hague Convention on the Civil Aspects of International Child Abduction of 25 October 1980, justifies an application for the Child's return under that Convention and under Council Regulation (EU) 2019/1111 of 25 June 2019, and may further constitute the offence defined in Article 211 of the Polish Criminal Code.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"8fb6772c-2473-49f3-9275-ac6fe81f9b1b","order":56,"text":"Rodzic wyrażający zgodę zastrzega sobie wszelkie uprawnienia wynikające z władzy rodzicielskiej, w tym prawo do bieżącej informacji o Dziecku oraz prawo do utrzymywania z nim kontaktu w czasie podróży i pobytu za granicą.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"9de961d7-f5e6-481e-9f27-f1ed3fee5958","order":57,"text":"The Consenting Parent reserves all rights arising from parental responsibility, including the right to be kept informed about the Child and the right to maintain contact with the Child during the travel and the stay abroad.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"673c5d67-abec-4242-a2dd-7fb85213b474","order":58,"text":"8. UPOWAŻNIENIE W SPRAWACH ZDROWIA DZIECKA / AUTHORISATION IN MATTERS OF THE CHILD'S HEALTH","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"08d1945d-5edf-474e-9f33-1bab9fb308eb","value":"tak","type":"add","operator":"="}],"sectionNum":"S08"},{"id":"8d13214a-6fc9-4760-9532-feab7b07cb77","order":59,"text":"Upoważniam Rodzica sprawującego opiekę do podejmowania w czasie podróży i pobytu za granicą decyzji dotyczących zdrowia Dziecka, w tym do wyrażania zgody na badania lekarskie, leczenie ambulatoryjne i szpitalne, zabiegi diagnostyczne i lecznicze oraz interwencje medyczne konieczne w stanach nagłych, a także do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia Dziecka i dostępu do jego dokumentacji medycznej.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"08d1945d-5edf-474e-9f33-1bab9fb308eb","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"b0520bf0-2e36-49ae-91ad-d7d5ad1a20b2","order":60,"text":"Upoważnienie nie obejmuje zabiegów, które nie służą ratowaniu życia ani zdrowia Dziecka i których wykonanie może zostać odłożone do czasu powrotu Dziecka do kraju. O każdym przypadku hospitalizacji lub poważnego zdarzenia zdrowotnego Rodzic sprawujący opiekę zawiadomi niezwłocznie Rodzica wyrażającego zgodę.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"08d1945d-5edf-474e-9f33-1bab9fb308eb","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"ea59da64-09a7-45f4-85a7-c6e2a7cd2c14","order":61,"text":"I authorise the Accompanying Parent to take, during the travel and the stay abroad, decisions concerning the Child's health, including consenting to medical examinations, outpatient and hospital treatment, diagnostic and therapeutic procedures and medical interventions necessary in emergencies, and to obtain information on the Child's health and access to the Child's medical records. This authorisation does not extend to procedures which are not necessary to save the Child's life or health and which may be postponed until the Child's return; the Consenting Parent shall be notified without delay of any hospitalisation or serious health event.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"08d1945d-5edf-474e-9f33-1bab9fb308eb","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"08f716f5-a209-4f91-a586-2586a6080514","order":62,"text":"9. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA / INFORMATION ON THE CHILD'S HEALTH","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"992b4971-2081-406a-ba01-93cd35a40f13","value":"tak","type":"add","operator":"="}],"sectionNum":"S09"},{"id":"6ce3017b-616f-4a39-bea9-c03b62824b53","order":63,"text":"Przy udzielaniu Dziecku pomocy medycznej należy uwzględnić następujące okoliczności: [Alergie, choroby, leki] — informacje te przekazuje się wyłącznie w celu zapewnienia Dziecku właściwej opieki.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"992b4971-2081-406a-ba01-93cd35a40f13","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"9aa1bc2d-cff5-4159-993c-5e82d536e746","order":64,"text":"The following circumstances shall be taken into account when providing medical assistance to the Child: [Allergies, conditions, medication] — this information is provided solely in order to ensure appropriate care for the Child.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"992b4971-2081-406a-ba01-93cd35a40f13","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"3cdf04c2-4b4e-4cf1-b26f-ce522b267d92","order":65,"text":"10. UPOWAŻNIENIE W SPRAWACH PODRÓŻNYCH, URZĘDOWYCH I KONSULARNYCH / AUTHORISATION IN TRAVEL, ADMINISTRATIVE AND CONSULAR MATTERS","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S10"},{"id":"7c9ee422-eeee-4782-9b54-d4a87ea21e1c","order":66,"text":"Upoważniam Rodzica sprawującego opiekę do reprezentowania Dziecka wobec przewoźników, organów granicznych i celnych, ubezpieczycieli oraz podmiotów świadczących usługi hotelarskie i turystyczne, a także do podejmowania wobec urzędów konsularnych Rzeczypospolitej Polskiej czynności niezbędnych w razie utraty, zniszczenia lub zatrzymania dokumentu podróży Dziecka, w tym do złożenia wniosku o wydanie paszportu tymczasowego.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"45e4275c-0885-4e1c-a346-a2527f526f7a","order":67,"text":"Upoważnienie to nie obejmuje czynności dotyczących majątku Dziecka ani czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu, a także nie uprawnia do udzielania dalszych upoważnień osobom trzecim bez odrębnej zgody Rodzica wyrażającego zgodę.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"e9ecd64d-f9b9-4d65-9dc5-e3649fc81b5d","order":68,"text":"I authorise the Accompanying Parent to represent the Child before carriers, border and customs authorities, insurers and providers of hotel and tourist services, and to take before the consular offices of the Republic of Poland any steps necessary in the event of loss, destruction or seizure of the Child's travel document, including applying for a temporary passport. This authorisation does not extend to matters concerning the Child's property, to acts exceeding ordinary administration, or to granting further authorisations to third parties without the separate consent of the Consenting Parent.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"e3c5cbd4-2274-4841-b3ac-f13e5dd65905","order":69,"text":"11. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH / PROTECTION OF PERSONAL DATA","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S11"},{"id":"f782e6d4-467d-4456-848e-f8d0b492ac7b","order":70,"text":"Dane osobowe zawarte w niniejszym dokumencie są udostępniane wyłącznie w celu wykazania zgody na podróż i pobyt Dziecka za granicą oraz zapewnienia Dziecku opieki, podmiotom wskazanym w niniejszym dokumencie i wyłącznie w zakresie niezbędnym do tych celów, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (RODO).","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"c3a39603-7f02-4614-b32b-4e1a80213019","order":71,"text":"The personal data contained in this document are disclosed solely for the purpose of evidencing consent to the Child's travel and stay abroad and of ensuring the Child's care, to the entities identified in this document and only to the extent necessary for those purposes, in accordance with Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data (GDPR).","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"a39d1903-0c0c-4631-9e40-c9cca74c7eb8","order":72,"text":"12. OŚWIADCZENIA KOŃCOWE / FINAL DECLARATIONS","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S12"},{"id":"d3b4c34a-a701-4126-9e4e-e14a59986631","order":73,"text":"Oświadczam, że przysługuje mi pełna władza rodzicielska nad Dzieckiem, która nie została mi ograniczona, zawieszona ani odebrana, że nie toczy się postępowanie zmierzające do jej ograniczenia lub pozbawienia, a udzielenie niniejszej zgody nie narusza żadnego orzeczenia sądu, ugody ani porozumienia rodzicielskiego dotyczących Dziecka.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"92ce53bf-a384-4eea-8a8f-cae54c73061b","order":74,"text":"I declare that I hold full parental responsibility for the Child, which has not been restricted, suspended or withdrawn, that no proceedings seeking its restriction or deprivation are pending, and that granting this consent does not infringe any court decision, settlement or parenting agreement concerning the Child.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"79eb98dc-1e98-4289-b817-0577cf299c8b","order":75,"text":"Oświadczam, że przed udzieleniem niniejszej zgody Dziecko zostało przeze mnie wysłuchane stosownie do art. 95 § 4 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w zakresie odpowiadającym jego rozwojowi umysłowemu, stanowi zdrowia i stopniowi dojrzałości.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"ef336f59-a5dc-4dc5-8e82-5bcdf2654595","order":76,"text":"I declare that, before granting this consent, the Child was heard by me in accordance with Article 95 § 4 of the Polish Family and Guardianship Code, to the extent corresponding to the Child's mental development, state of health and degree of maturity.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"c3482d36-5f12-4ecd-bc41-539c0e8ff811","order":77,"text":"Zgoda może zostać przeze mnie odwołana w każdym czasie ze skutkiem na przyszłość. Odwołanie wymaga formy pisemnej dla celów dowodowych i staje się skuteczne z chwilą, w której Rodzic sprawujący opiekę mógł zapoznać się z jego treścią; odwołanie zgody w czasie trwania podróży rodzi obowiązek niezwłocznego zapewnienia powrotu Dziecka do kraju.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"7b526cef-80ce-429a-9a2b-12fa2eebbab7","order":78,"text":"This consent may be revoked by me at any time with effect for the future. The revocation shall be made in writing for evidentiary purposes and becomes effective when the Accompanying Parent was able to acquaint themselves with its content; revocation during the journey entails the obligation to ensure the Child's prompt return.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"342e18d6-c627-4f9d-97ee-ba3c0b85b038","order":79,"text":"Kontakt ze mną w czasie podróży i pobytu Dziecka za granicą jest możliwy pod numerem telefonu oraz adresem e-mail wskazanymi w części zatytułowanej „Rodzic wyrażający zgodę”, w celu potwierdzenia treści niniejszej zgody na żądanie przewoźnika lub organu granicznego.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"507d6c48-2a0b-4ed1-9b83-d518ab629a25","order":80,"text":"During the Child's travel and stay abroad I remain available at the telephone number and e-mail address indicated in the part entitled "Consenting Parent", in order to confirm the content of this consent at the request of a carrier or a border authority.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"41de09c6-8621-4060-ae09-a1526f45228a","order":81,"text":"Dokument sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdego z rodziców. W razie rozbieżności między wersją polską a angielską rozstrzygające znaczenie ma wersja polska.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"d2107e9d-bb9f-44ad-91a6-b7ef12ef827a","order":82,"text":"This document has been drawn up in 2 identical counterparts, one for each parent. In the event of any discrepancy between the Polish and the English version, the Polish version shall prevail.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"21cf5252-ceea-4649-988b-716df2739d91","order":83,"text":"W zależności od wymagań państwa docelowego może być konieczne opatrzenie niniejszego dokumentu klauzulą apostille zgodnie z Konwencją znoszącą wymóg legalizacji zagranicznych dokumentów urzędowych, sporządzoną w Hadze dnia 5 października 1961 r., albo dołączenie tłumaczenia sporządzonego przez tłumacza przysięgłego na język urzędowy tego państwa.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"f11a2ce8-929e-48da-a71e-02c55c652ca5","order":84,"text":"Depending on the requirements of the destination State, this document may need to bear an apostille under the Hague Convention Abolishing the Requirement of Legalisation for Foreign Public Documents of 5 October 1961, or to be accompanied by a sworn translation into the official language of that State.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"e601d315-cf75-4867-9b7b-f6c527ff8ef4","order":85,"text":"Niniejsze oświadczenie podlega prawu polskiemu. W sprawach nim nieuregulowanych stosuje się przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a organem właściwym do rozstrzygania o istotnych sprawach Dziecka w razie braku porozumienia rodziców jest sąd opiekuńczy właściwy ze względu na miejsce zwykłego pobytu Dziecka.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"66904e0e-a64b-49da-8e22-71ebba875565","order":86,"text":"This declaration is governed by Polish law. Matters not regulated herein are governed by the Polish Family and Guardianship Code, and the authority competent to decide on significant matters concerning the Child in the absence of the parents' agreement is the guardianship court having jurisdiction over the Child's habitual residence.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"b22c5cc9-d635-4800-bd5d-a13580c4822f","order":87,"text":"13. ZAŁĄCZNIKI / ENCLOSURES","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"sectionNum":"S13"},{"id":"b0c2df67-db4e-4ab5-8b57-3a6463eb3a9b","order":88,"text":"Do niniejszego dokumentu załącza się kopię dokumentu tożsamości Rodzica wyrażającego zgodę, kopię dokumentu podróży Dziecka oraz skrócony odpis aktu urodzenia Dziecka. Załączniki służą wykazaniu tożsamości osób wskazanych w dokumencie oraz pokrewieństwa z Dzieckiem.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true},{"id":"68a3731e-fd43-4a89-82c0-395bfa3f6c8b","order":89,"text":"Enclosed with this document are a copy of the Consenting Parent's identity document, a copy of the Child's travel document and an abridged copy of the Child's birth certificate. The enclosures serve to evidence the identity of the persons named in this document and their relationship to the Child.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"a36392f3-661b-4217-9300-ce8de2968bf8","order":90,"text":"_______________________________","fontSize":"14","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"marginTop":"20"},{"id":"b5c512bc-2a22-4656-b5eb-5b08e653e1c1","order":91,"text":"[Imię i nazwisko]","fontSize":"12","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"2","cflou":false,"active":true},{"id":"7e47714c-48a5-4011-a998-60c0fdc0158f","order":92,"text":"czytelny podpis Rodzica wyrażającego zgodę / legible signature of the Consenting Parent","fontSize":"11","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"2f356dfc-2481-4693-9149-a25e87dab68d","order":93,"text":"POŚWIADCZENIE WŁASNORĘCZNOŚCI PODPISU / CERTIFICATION OF THE AUTHENTICITY OF THE SIGNATURE","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"878b7254-67a9-4b7a-84fe-81086ac2bc72","value":"tak","type":"add","operator":"="}],"marginTop":"20"},{"id":"d296ff51-0e1c-4055-8a3e-c3f78ed85285","order":94,"text":"Miejsce poniżej przeznaczone jest na poświadczenie własnoręczności podpisu Rodzica wyrażającego zgodę, dokonywane przez notariusza na podstawie art. 96 pkt 1 ustawy z dnia 14 lutego 1991 r. — Prawo o notariacie albo przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej. Poświadczenie podpisu jest zalecane, ponieważ służby graniczne i organy państw obcych często wymagają zgody z podpisem poświadczonym.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"4","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"878b7254-67a9-4b7a-84fe-81086ac2bc72","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"899128a6-5837-4560-9659-149f32031b50","order":95,"text":"The space below is intended for the certification of the authenticity of the Consenting Parent's signature by a notary under Article 96 point 1 of the Polish Law on Notaries of 14 February 1991, or by a consul of the Republic of Poland. Such certification is recommended, as border services and foreign authorities frequently require a consent bearing a certified signature.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"878b7254-67a9-4b7a-84fe-81086ac2bc72","value":"tak","type":"add","operator":"="}]},{"id":"dde53866-67e7-4f7a-8f19-b02668812095","order":96,"text":"Miejsce na pieczęć i podpis notariusza lub konsula / Space for the seal and signature of the notary or consul","fontSize":"11","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"0","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"878b7254-67a9-4b7a-84fe-81086ac2bc72","value":"tak","type":"add","operator":"="}]}]