[{"id":"0c5539d4-be6c-4342-a492-a76849183305","order":1,"text":"[Uw voor- en achternaam]
[Straat en huisnummer]
[Postcode en woonplaats]
Telefoon: [Telefoonnummer]
E-mail: [E-mailadres]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"635fdb51-9152-46bc-9c67-7c0839007be6","order":2,"text":"[Naam van de werkgever]
T.a.v. [Naam van de contactpersoon], [Functie van de contactpersoon]
[Straat en huisnummer van de werkgever]
[Postcode en plaats van de werkgever]","fontSize":"14","textAlign":"right-align","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"75c2d612-9bb8-43cf-944e-0328362469c0","order":3,"text":"[Plaats], [Datum van de aanvraag]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"6c2cf6b2-ef83-4a3e-8b89-62aafc35f340","order":4,"text":"Betreft: verzoek om langdurend zorgverlof — personeelsnummer [Personeelsnummer]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true},{"id":"b2728e0e-e0c9-4aef-bd5e-d25327ea2331","order":5,"text":"Verzending: per e-mail","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"c3e21f17-b41b-45c7-ae25-34ed27acda29","order":6,"text":"AANVRAAG LANGDUREND ZORGVERLOF","fontSize":"20","textAlign":"center","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true},{"id":"e53d3bd7-606f-4375-a002-7803f14de81b","order":7,"text":"Verzoek als bedoeld in artikel 5:11 van de Wet arbeid en zorg","fontSize":"14","textAlign":"center","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"c294a073-7709-42b3-9956-2d1214279aef","order":8,"text":"Geachte heer [Naam van de contactpersoon],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"5d976c05-d30f-4394-9289-a97e41f0ffd7","order":9,"text":"Hierbij dien ik bij u schriftelijk een verzoek in tot het opnemen van langdurend zorgverlof als bedoeld in artikel 5:9 van de Wet arbeid en zorg (hierna: Wazo). Dit verzoek wordt ten minste twee weken vóór het beoogde tijdstip van ingang ingediend en vermeldt, overeenkomstig artikel 5:11, eerste lid, Wazo, de reden van het verlof, de persoon die verzorging behoeft, het tijdstip van ingang, de omvang, de voorgenomen duur van het verlof en de spreiding van de uren over de week.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"0e8d0764-a12d-4464-960f-1e7b84b4cf2d","order":10,"text":"1. PARTIJEN EN DIENSTVERBAND","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S01"},{"id":"9a6e1436-38f0-4b1b-aba8-f16d44ac7798","order":11,"text":"Ik, [Uw voor- en achternaam], geboren op [Geboortedatum], wonende aan [Straat en huisnummer] te [Postcode en woonplaats], ben sinds [Datum indiensttreding] in dienst van [Naam van de werkgever] (hierna: de werkgever), in de functie van [Functie], werkzaam bij de afdeling of vestiging [Afdeling of vestiging], onder personeelsnummer [Personeelsnummer].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"f6a1a829-4091-40e8-9a7c-6242794ca187","order":12,"text":"De arbeidsovereenkomst is aangegaan voor onbepaalde tijd. De overeengekomen arbeidsduur bedraagt [Arbeidsduur per week] uur per week. Dit verzoek strekt uitsluitend tot het opnemen van wettelijk zorgverlof en laat de arbeidsovereenkomst voor het overige onverkort in stand.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"8563d6b3-bc25-4fc5-8109-6b459d2a0488","order":13,"text":"2. WETTELIJK KADER VAN HET VERZOEK","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S02"},{"id":"6b3eabfd-7b72-419f-a304-6176a518ab78","order":14,"text":"Op grond van artikel 5:9 Wazo heeft de werknemer recht op verlof zonder behoud van loon voor de verzorging van een in artikel 5:1, tweede lid, Wazo genoemde persoon die levensbedreigend ziek is, alsmede voor de noodzakelijke verzorging van een zodanige persoon die ziek of hulpbehoevend is.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"a749ad10-2acc-4fa7-8940-656ed61e3c71","order":15,"text":"Het verlof bedraagt op grond van artikel 5:10 Wazo in elke periode van twaalf achtereenvolgende maanden ten hoogste zesmaal de arbeidsduur per week. Die periode van twaalf maanden vangt aan op de eerste dag waarop het verlof wordt genoten.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"e7e4c72f-6508-4a7f-816f-3b07de4ccf54","order":16,"text":"Ingevolge artikel 5:11, derde lid, Wazo willigt de werkgever het verzoek om verlof in, tenzij hij tegen het opnemen daarvan een zodanig zwaarwegend bedrijfs- of dienstbelang heeft dat het belang van de werknemer daarvoor naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid moet wijken.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"e51967eb-411d-4c35-861b-45ee65bf9a2e","order":17,"text":"3. DE PERSOON DIE VERZORGING BEHOEFT","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S03"},{"id":"84ce700e-da3a-4744-98e6-45cf44f17a66","order":18,"text":"Het verlof wordt gevraagd ten behoeve van [Naam van de persoon die zorg nodig heeft], woonachtig dan wel verblijvend te [Woon- of verblijfplaats], zijnde mijn ouder.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"901cb116-111f-4496-bafd-b85a6a43939d","order":19,"text":"Deze persoon behoort tot de kring van personen genoemd in artikel 5:1, tweede lid, onderdeel a, Wazo — de echtgenoot, de geregistreerde partner of de persoon met wie de werknemer ongehuwd samenwoont — waarnaar artikel 5:9 Wazo verwijst.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn echtgenoot","type":"add","operator":"="},{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn geregistreerde partner","type":"add","operator":"="},{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn partner met wie ik ongehuwd samenwoon","type":"add","operator":"="}]},{"id":"ecf52644-9c12-4c89-b544-7ae411ca970d","order":20,"text":"Deze persoon behoort tot de kring van personen genoemd in artikel 5:1, tweede lid, onderdeel b, Wazo — een kind tot wie de werknemer als ouder in familierechtelijke betrekking staat — waarnaar artikel 5:9 Wazo verwijst.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn kind","type":"add","operator":"="}]},{"id":"3366dffb-035c-45ab-b4aa-47baea497511","order":21,"text":"Deze persoon behoort tot de kring van personen genoemd in artikel 5:1, tweede lid, onderdeel c, Wazo — een kind van de echtgenoot, de geregistreerde partner of de persoon met wie de werknemer ongehuwd samenwoont — waarnaar artikel 5:9 Wazo verwijst.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"het kind van mijn partner","type":"add","operator":"="}]},{"id":"2b525c33-0af6-4b1e-bc5f-7a31b5e5f674","order":22,"text":"Deze persoon behoort tot de kring van personen genoemd in artikel 5:1, tweede lid, onderdeel d, Wazo — een pleegkind dat blijkens de basisregistratie personen op hetzelfde adres woont als de werknemer en dat door hem als pleegouder wordt verzorgd — waarnaar artikel 5:9 Wazo verwijst.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn pleegkind","type":"add","operator":"="}]},{"id":"b1fc08b5-2d76-4669-a176-5648aabc917a","order":23,"text":"Deze persoon is een bloedverwant in de eerste of tweede graad en behoort daarmee tot de kring van personen genoemd in artikel 5:1, tweede lid, onderdeel e, Wazo, waarnaar artikel 5:9 Wazo verwijst.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn ouder","type":"add","operator":"="},{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn broer of zus","type":"add","operator":"="},{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn grootouder","type":"add","operator":"="},{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"mijn kleinkind","type":"add","operator":"="}]},{"id":"99c6c970-c8b4-494e-92fb-756d8dc86895","order":24,"text":"Deze persoon maakt, zonder dat sprake is van een arbeidsrelatie, deel uit van mijn huishouding en behoort daarmee tot de kring van personen genoemd in artikel 5:1, tweede lid, onderdeel f, Wazo, waarnaar artikel 5:9 Wazo verwijst.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"een lid van mijn huishouden","type":"add","operator":"="}]},{"id":"767ac736-26d0-4dae-9fc9-2962b5b33a5a","order":25,"text":"Met deze persoon onderhoud ik anderszins een sociale relatie als bedoeld in artikel 5:1, tweede lid, onderdeel g, Wazo, waarnaar artikel 5:9 Wazo verwijst. De te verlenen verzorging vloeit rechtstreeks voort uit die relatie en moet redelijkerwijs door mij worden verleend.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6c99a5ae-445b-477d-af7c-890ff1604f16","value":"een naaste met wie ik een sociale relatie onderhoud","type":"add","operator":"="}]},{"id":"6ccccd47-28b8-4d93-8406-0ef15ee60e86","order":26,"text":"4. AARD EN NOODZAAK VAN DE VERZORGING","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S04"},{"id":"f14a4b21-5650-47e6-9a4b-667badcd94a1","order":27,"text":"De aanleiding voor dit verzoek is ziekte van [Naam van de persoon die zorg nodig heeft].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"d546dd0a-3c51-41fa-96ac-f822bdbe4fbc","order":28,"text":"Van een levensbedreigende ziekte is sprake nu op korte termijn overlijden waarschijnlijk is. Het verlof strekt tot de verzorging van betrokkene gedurende die periode en valt onder artikel 5:9, onderdeel a, Wazo.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"4cb138cc-a27b-4ec5-8a89-4ae64132d12d","value":"een levensbedreigende ziekte","type":"add","operator":"="}]},{"id":"9644a5cf-b284-49d6-ab79-f25771d3b215","order":29,"text":"De verzorging is noodzakelijk in de zin van artikel 5:9, onderdeel b, Wazo: zonder mijn inzet kan niet, althans niet tijdig en niet toereikend, in de benodigde zorg worden voorzien.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"4cb138cc-a27b-4ec5-8a89-4ae64132d12d","value":"ziekte","type":"add","operator":"="},{"field":"4cb138cc-a27b-4ec5-8a89-4ae64132d12d","value":"hulpbehoevendheid","type":"add","operator":"="}]},{"id":"8e862890-0519-4904-85ea-0633d1699024","order":30,"text":"De zorgsituatie laat zich als volgt omschrijven: [Omschrijving van de zorgsituatie]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"7f8e2553-c631-4722-b988-181b0d6ff963","order":31,"text":"De verzorging die ik verleen bestaat in het bijzonder uit het volgende: [Zorgtaken die u verricht]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"506f16f8-17a2-4718-a909-d47da61d8e3c","order":32,"text":"Dat deze verzorging redelijkerwijs door mij moet worden verleend, houdt verband met het volgende: [Waarom deze zorg door u wordt verleend]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"4043880f-0848-4ba7-b30e-5336d0efdfe8","order":33,"text":"Ik ben bereid de in artikel 5:11, tweede lid, Wazo bedoelde aanvullende informatie schriftelijk te verstrekken, voor zover ik daarover redelijkerwijs en op korte termijn kan beschikken en u daarom binnen een week na indiening van dit verzoek schriftelijk verzoekt.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"361c89f1-fde4-44af-abc5-1b251a5b966b","order":34,"text":"5. TIJDSTIP VAN INGANG, DUUR EN OMVANG VAN HET VERLOF","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S05"},{"id":"a251114c-1efa-443e-b6e8-d17391c49692","order":35,"text":"Ik verzoek u het verlof te laten ingaan op [Ingangsdatum] en te laten eindigen op [Beoogde einddatum], derhalve gedurende een periode van [Aantal weken] weken.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"8c8e108b-f1a2-4706-b314-c23fb5b99586","order":36,"text":"De omvang van het gevraagde verlof bedraagt in totaal [Totaal aantal verlofuren] uur.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"2542e5d2-1e30-4077-a5a3-01e88becf3d0","order":37,"text":"Mijn arbeidsduur bedraagt [Arbeidsduur per week] uur per week. Het gevraagde verlof blijft daarmee binnen het maximum van zesmaal de arbeidsduur per week in elke periode van twaalf achtereenvolgende maanden, bedoeld in artikel 5:10 Wazo.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"e30f4aac-750f-4778-8233-08deedb80b16","order":38,"text":"Op grond van artikel 5:12, eerste lid, Wazo gaat het verlof niet in voordat ten minste twee weken zijn verstreken na indiening van dit verzoek. Het hiervoor genoemde tijdstip van ingang is met inachtneming daarvan gekozen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"f9b8030e-8c19-4a57-9b3b-5a5821e772c5","order":39,"text":"6. VERZOEK OM EERDERE INGANG VAN HET VERLOF","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","displayConditions":[{"field":"4cb138cc-a27b-4ec5-8a89-4ae64132d12d","value":"een levensbedreigende ziekte","type":"add","operator":"="}],"sectionNum":"S06"},{"id":"f74a3902-84df-4540-815c-1024612c7cfb","order":40,"text":"Gelet op het spoedeisende karakter van de zorgsituatie verzoek ik u, voor zover het beoogde tijdstip van ingang minder dan twee weken na de indiening van dit verzoek is gelegen, met toepassing van artikel 5:12, tweede lid, Wazo in te stemmen met een eerdere ingang van het verlof.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"4cb138cc-a27b-4ec5-8a89-4ae64132d12d","value":"een levensbedreigende ziekte","type":"add","operator":"="}]},{"id":"d04b82cd-0b4d-4d02-9007-2fb61c5c3ea1","order":41,"text":"Ik ben bereid daarover op zeer korte termijn met u in overleg te treden en het verlof desgewenst gefaseerd te laten ingaan, zodat de continuïteit van de werkzaamheden zoveel mogelijk gewaarborgd blijft.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"4cb138cc-a27b-4ec5-8a89-4ae64132d12d","value":"een levensbedreigende ziekte","type":"add","operator":"="}]},{"id":"181015cf-3d15-46b0-a157-99eb086b0b6a","order":42,"text":"7. WIJZE VAN OPNAME EN SPREIDING VAN DE UREN","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S07"},{"id":"695ed144-9bd5-4531-8fa1-23fa379ce70f","order":43,"text":"Ik wens het verlof aaneengesloten en volledig op te nemen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"19282d8b-668d-4897-a9fe-c418dbba4519","order":44,"text":"Gedurende de gehele verlofperiode verricht ik geen arbeid. De verlofuren komen overeen met mijn volledige arbeidsduur per week gedurende de hiervoor genoemde periode.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6924ecd3-3c25-4ea0-aa6e-73e7e68811fc","value":"aaneengesloten en volledig","type":"add","operator":"="}]},{"id":"188bd8e3-e31f-4928-94ba-45faeebcc0d9","order":45,"text":"Per week neem ik [Verlofuren per week] uur verlof op. De spreiding van die uren over de week is als volgt: [Spreiding over de week].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6924ecd3-3c25-4ea0-aa6e-73e7e68811fc","value":"gespreid over de week","type":"add","operator":"="}]},{"id":"17ba885c-5ed0-450a-a7f2-d028d7580d80","order":46,"text":"Gedurende de overige [Resterende werkuren per week] uur per week blijf ik de bedongen arbeid verrichten, volgens het geldende rooster dan wel volgens nader te maken afspraken.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6924ecd3-3c25-4ea0-aa6e-73e7e68811fc","value":"gespreid over de week","type":"add","operator":"="}]},{"id":"061c95bb-3084-4051-9b43-ed695fc7a6be","order":47,"text":"De omvang en de spreiding van de uren zijn opgegeven overeenkomstig artikel 5:11, eerste lid, Wazo. Ik ben bereid over de spreiding van de uren over de week, dan wel over een anderszins overeen te komen tijdvak, met u in overleg te treden indien de bedrijfsvoering daartoe aanleiding geeft.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"da1698c1-4bda-439d-b2b5-213cd49847b7","order":48,"text":"8. EERDER OPGENOMEN ZORGVERLOF","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S08"},{"id":"e6a49200-3d55-4855-ba04-076d7c2863b0","order":49,"text":"In de twaalf maanden voorafgaand aan het beoogde tijdstip van ingang heb ik geen langdurend zorgverlof opgenomen. Het volledige wettelijke tegoed, bedoeld in artikel 5:10 Wazo, is derhalve beschikbaar.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"967a9e58-01cc-4e3a-8df0-dda1cd71d255","value":"geen","type":"add","operator":"="}]},{"id":"55799421-da5f-4c8c-a57b-b3a61a664eba","order":50,"text":"In de twaalf maanden voorafgaand aan het beoogde tijdstip van ingang heb ik reeds [Aantal reeds opgenomen verlofuren] uur langdurend zorgverlof opgenomen. Het thans gevraagde verlof blijft, tezamen met dat eerdere verlof, binnen het maximum van artikel 5:10 Wazo.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"967a9e58-01cc-4e3a-8df0-dda1cd71d255","value":"langdurend","type":"add","operator":"="}]},{"id":"b7097991-3dc4-4e38-8ea2-6dff878acffc","order":51,"text":"Voorafgaand aan dit verzoek heb ik [Aantal reeds opgenomen verlofuren] uur kortdurend zorgverlof als bedoeld in artikel 5:1 Wazo opgenomen ten behoeve van dezelfde persoon. Indien u dit verzoek inwilligt, verzoek ik u dat kortdurend zorgverlof met toepassing van artikel 5:14 Wazo geheel dan wel gedeeltelijk aan te merken als langdurend zorgverlof, met inachtneming van artikel 5:12, tweede lid, Wazo.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"967a9e58-01cc-4e3a-8df0-dda1cd71d255","value":"kortdurend","type":"add","operator":"="}]},{"id":"1ed577d9-3095-4a95-b699-7e234bc98929","order":52,"text":"9. LOON EN OVERIGE ARBEIDSVOORWAARDEN TIJDENS HET VERLOF","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S09"},{"id":"508c600d-d700-4217-bfc7-cb3592a92ccd","order":53,"text":"Het langdurend zorgverlof is op grond van artikel 5:9 Wazo verlof zonder behoud van loon. Over de verlofuren is derhalve, behoudens gunstiger bepalingen in een toepasselijke collectieve arbeidsovereenkomst of arbeidsvoorwaardenregeling, geen loon verschuldigd.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"fe43c5c0-14d2-4db7-b9b5-607c33d86ea9","order":54,"text":"De dagen of gedeelten van dagen waarop ik wegens dit verlof geen arbeid verricht, kunnen op grond van artikel 5:15 Wazo niet worden aangemerkt als vakantie. Mijn opgebouwde vakantieaanspraken blijven daardoor onverlet.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"f56ea287-a3ee-4069-9d23-dcd874927f37","order":55,"text":"Voor zover over de verlofuren geen loon verschuldigd is, bouw ik daarover op grond van artikel 7:634 van het Burgerlijk Wetboek in beginsel geen nieuwe vakantieaanspraken op, tenzij de cao of de arbeidsvoorwaardenregeling anders bepaalt. Ik verzoek u mij te bevestigen op welke wijze de opbouw van vakantieaanspraken, de vakantiebijslag en overige periodieke uitkeringen over de verlofperiode worden vastgesteld.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"065c847b-6bfe-4b66-a070-5e5e8fc1fe39","order":56,"text":"Op de arbeidsovereenkomst is [Naam van de cao of arbeidsvoorwaardenregeling] van toepassing. Voor zover die regeling gunstiger bepalingen bevat over doorbetaling van loon, aanvulling daarop of opbouw van aanspraken tijdens zorgverlof, beroep ik mij daarop.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"61fd052b-291a-48d6-b837-0c18b0840eb9","value":"ja","type":"add","operator":"="}]},{"id":"8757cbee-5eb7-457c-aa63-5895338c5481","order":57,"text":"Op de arbeidsovereenkomst is geen collectieve arbeidsovereenkomst van toepassing. De wettelijke regeling van hoofdstuk 5 Wazo is derhalve onverkort van toepassing.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"61fd052b-291a-48d6-b837-0c18b0840eb9","value":"nee","type":"add","operator":"="}]},{"id":"9db22c75-ecdc-4eb6-b1b5-0a798c4e1121","order":58,"text":"Van hoofdstuk 5 Wazo kan op grond van artikel 5:16 Wazo uitsluitend ten nadele van de werknemer worden afgeweken bij collectieve arbeidsovereenkomst of bij regeling door of namens een daartoe bevoegd bestuursorgaan, dan wel — bij het ontbreken daarvan — na schriftelijke overeenstemming met de ondernemingsraad of de personeelsvertegenwoordiging.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"cb63c0c9-3fbd-4206-98dc-6cb50444f704","order":59,"text":"Ik neem het verlof op als onbetaald verlof overeenkomstig de wettelijke regeling en verzoek u het loon over de verlofuren dienovereenkomstig in te houden.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6613ebf2-47f4-4928-8496-a77492c1ee73","value":"wettelijk","type":"add","operator":"="}]},{"id":"0feefa99-6010-4a58-a66b-4fcd9d852b00","order":60,"text":"Ik verzoek u het loon over de verlofuren geheel dan wel gedeeltelijk door te betalen, althans aan te vullen, op grond van de toepasselijke arbeidsvoorwaardenregeling dan wel bij wijze van tegemoetkoming, en mij daarover schriftelijk te berichten.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6613ebf2-47f4-4928-8496-a77492c1ee73","value":"aanvulling","type":"add","operator":"="}]},{"id":"e1e10ed9-5aaf-432c-911a-1ebd0d3c0732","order":61,"text":"Ik verzoek u het inkomensverlies over de verlofuren gelijkmatig over de betrokken loonperiodes te spreiden, zodat de inhouding niet in één loonperiode ineens plaatsvindt.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"6613ebf2-47f4-4928-8496-a77492c1ee73","value":"spreiding","type":"add","operator":"="}]},{"id":"7b153bab-a6bf-44b1-982c-79b6b124fdd6","order":62,"text":"Ik verzoek u mij schriftelijk te bevestigen welke gevolgen het verlof heeft voor de opbouw van pensioen, de afdracht van premies en de lopende verzekeringen, alsmede of voortzetting daarvan gedurende het verlof mogelijk is.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"6f2de611-1d37-4401-9958-528821825ccb","order":63,"text":"Ik verzoek u de inhouding over de verlofuren op de salarisspecificatie afzonderlijk zichtbaar te maken, onder vermelding van het aantal ingehouden verlofuren per loonperiode, en mij tijdig te berichten indien over de verlofperiode eigen bijdragen of premies verschuldigd blijven en op welke wijze deze worden verrekend.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"d40a7860-8fc8-4dd2-a965-94e827bcb4f4","order":64,"text":"10. CONTINUÏTEIT VAN DE WERKZAAMHEDEN EN BEREIKBAARHEID","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S10"},{"id":"e6bb0e6d-8b3e-413f-b18d-a6a721a1464d","order":65,"text":"Ter waarborging van de continuïteit van de werkzaamheden stel ik de volgende wijze van overdracht en vervanging voor: [Voorstel voor overdracht en vervanging]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"201e16f6-18b6-43db-a1e0-50e5664399af","order":66,"text":"Gedurende het verlof ben ik uitsluitend bereikbaar voor dringende aangelegenheden.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"9d97f8b9-80d6-4cda-8338-096a1caacf8f","order":67,"text":"Ik ben bereid vóór de ingangsdatum een overdrachtsgesprek te voeren en de lopende dossiers schriftelijk over te dragen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"3e733f64-c274-4df0-b70c-f361b4bf0b5b","order":68,"text":"11. TUSSENTIJDSE WIJZIGING EN EINDE VAN HET VERLOF","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S11"},{"id":"127631b8-957e-42f7-a06f-a5e50603f884","order":69,"text":"Het verlof eindigt op grond van artikel 5:13, eerste lid, Wazo met het verstrijken van de duur waarvoor het is verleend.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"01448674-f43f-4bb5-9ec6-6dbfc5547504","order":70,"text":"Indien de persoon ten behoeve van wiens verzorging het verlof is verleend vóór het verstrijken van die duur overlijdt, dan wel niet langer in een omstandigheid verkeert als bedoeld in artikel 5:9 Wazo, eindigt het verlof op grond van artikel 5:13, tweede lid, Wazo met ingang van de dag na die waarop deze omstandigheid zich heeft voorgedaan. Ik zal u van een zodanige omstandigheid onverwijld in kennis stellen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"241ba908-9f2b-4b5c-ac74-a15b0c5c7f6f","order":71,"text":"Indien de zorgsituatie daartoe aanleiding geeft, ben ik bereid met u in overleg te treden over verlenging, verkorting of aanpassing van de omvang en de spreiding van het verlof, binnen de grenzen van artikel 5:10 Wazo.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"75510fb9-701c-4f97-af8b-22dedc6f69b6","order":72,"text":"12. SAMENLOOP MET ANDER VERLOF EN ZIEKTE TIJDENS HET VERLOF","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S12"},{"id":"f46b53bf-21b3-4041-8ab0-f8df12fc55e3","order":73,"text":"Het opnemen van dit verlof laat mijn aanspraak op calamiteiten- en ander kort verzuimverlof, bedoeld in hoofdstuk 4 Wazo, en op kortdurend zorgverlof, bedoeld in artikel 5:1 Wazo, onverlet. Indien zich tijdens de verlofperiode een onvoorziene, spoedeisende omstandigheid voordoet, zal ik daarop zo nodig een beroep doen onder onverwijlde melding aan u.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"2884c0e2-473a-4f01-a9b3-00e1629d2221","order":74,"text":"Indien ik gedurende de verlofperiode zelf arbeidsongeschikt word, meld ik mij ziek overeenkomstig het geldende verzuimprotocol. Partijen treden alsdan in overleg over de gevolgen daarvan voor het resterende verlof, met dien verstande dat het verlof niet stilzwijgend wordt verlengd en dat de wettelijke bepalingen over loondoorbetaling bij ziekte onverkort van toepassing blijven.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"334d5b9c-651a-4c9e-9fd9-542a656bc419","order":75,"text":"Indien de zorgsituatie na afloop van dit verlof voortduurt, behoud ik mij het recht voor een nieuw verzoek in te dienen, met inachtneming van het maximum en van de periode van twaalf maanden, bedoeld in artikel 5:10 Wazo, die aanvangt op de eerste dag waarop het verlof wordt genoten.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"94992a7d-cf7f-42da-9321-d8a847b9ffa6","order":76,"text":"13. TERUGKEER NA AFLOOP VAN HET VERLOF","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S13"},{"id":"128d8f1f-430d-4546-ab83-c41679140e29","order":77,"text":"Na afloop van het verlof hervat ik de bedongen arbeid met ingang van de eerste werkdag volgend op [Beoogde einddatum], in dezelfde functie, met dezelfde arbeidsduur en onder dezelfde arbeidsvoorwaarden als voor de aanvang van het verlof.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"ebfd8b4f-47e1-4aec-98c1-a49518e7366b","order":78,"text":"Ik verzoek u te bevestigen dat het opnemen van dit verlof geen wijziging brengt in mijn functie, arbeidsduur, salarisschaal, periodieke verhogingen of overige arbeidsvoorwaarden, en dat mijn dienstjaren en overige op anciënniteit gebaseerde aanspraken ongewijzigd in stand blijven.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"116c2e57-c9cc-4347-9876-3f676ee67ad4","order":79,"text":"Ik ben bereid kort vóór de hervatting een terugkeergesprek te voeren, teneinde een zorgvuldige werkhervatting en overdracht van de tijdens mijn afwezigheid ontstane dossiers te waarborgen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"6b599cd0-bb7c-414a-a74f-002279553085","order":80,"text":"14. VERWERKING VAN PERSOONSGEGEVENS EN VERTROUWELIJKHEID","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S14"},{"id":"89d8171d-95ec-46fe-9fe0-b9fd9029e40d","order":81,"text":"Dit verzoek bevat gegevens over de gezondheid van een ander dan de werknemer. Zulke gegevens behoren tot de bijzondere categorieën van persoonsgegevens, bedoeld in artikel 9 van de Algemene verordening gegevensbescherming.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"2c6fc0d8-a821-42fd-9a93-f9566c0a58b8","order":82,"text":"Ik verstrek uitsluitend de gegevens die noodzakelijk zijn om aannemelijk te maken dat aan de voorwaarden van artikel 5:9 Wazo is voldaan. Ik verzoek u deze gegevens vertrouwelijk te behandelen, de kennisneming te beperken tot de personen die daarvan uit hoofde van hun functie kennis moeten nemen, ze niet langer te bewaren dan noodzakelijk is en ze niet voor andere doeleinden te verwerken.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"ffdf7809-5fe0-448f-9d90-f9fa686569e2","order":83,"text":"Indien u nadere onderbouwing van de zorgsituatie wenst, geef ik er de voorkeur aan die te doen verlopen via de bedrijfsarts of een andere daartoe bevoegde functionaris, zodat medische gegevens niet in het personeelsdossier worden opgenomen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"b6a53b13-55f1-4c06-b104-20b57211cf31","order":84,"text":"15. BESLISSING OP DIT VERZOEK","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S15"},{"id":"1440c826-a333-4a34-b2fb-0ed547a8f6e9","order":85,"text":"Ik verzoek u mij uw beslissing op dit verzoek schriftelijk mede te delen, bij voorkeur uiterlijk op [Uiterste reactiedatum], doch in ieder geval uiterlijk een week vóór het beoogde tijdstip van ingang van het verlof.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"5e935f94-e65d-4456-af77-ebb9b4f33bd9","order":86,"text":"Indien u overweegt het verzoek niet of niet geheel in te willigen, verzoek ik u overeenkomstig artikel 5:11, vijfde lid, Wazo voorafgaand daaraan met mij in overleg te treden en de beslissing onder opgave van redenen schriftelijk mede te delen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"09b30260-696e-4114-8ac4-6cc1f83a354a","order":87,"text":"Blijft een schriftelijke beslissing uiterlijk een week vóór het beoogde tijdstip van ingang uit, dan gaat het verlof op grond van artikel 5:11, zesde lid, Wazo in overeenkomstig dit verzoek. Ik ben mij ervan bewust dat die termijn wordt verlengd met het aantal dagen waarop ik niet heb voldaan aan een verzoek om aanvullende informatie als bedoeld in artikel 5:11, tweede lid, Wazo; ik zal een zodanig verzoek dan ook per omgaande beantwoorden.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"ff4e0419-f623-4b6f-80df-d480314da172","order":88,"text":"Een werkgever die geen beroep doet op een zwaarwegend bedrijfs- of dienstbelang, kan dit op grond van artikel 5:11, vierde lid, Wazo nadien evenmin doen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"b9c17c4e-b8ce-413f-bc57-296c42edc8e2","order":89,"text":"16. SUBSIDIAIR VERZOEK","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S16"},{"id":"a3a044a1-86d0-45e0-a0b7-4d39c2a15070","order":90,"text":"Voor het geval u het verzoek niet of niet geheel inwilligt, verzoek ik u subsidiair met mij in overleg te treden over een verlof van kortere duur, over een geringere omvang dan wel over een andere spreiding van de uren over de week of over een anderszins overeen te komen tijdvak, zodat in de noodzakelijke verzorging alsnog kan worden voorzien.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"bb8e3913-93cc-404b-939a-f634640c8b4d","order":91,"text":"Meer subsidiair verzoek ik u mij in dat geval in de gelegenheid te stellen de benodigde tijd op te nemen door een tijdelijke aanpassing van de arbeidsduur op grond van de Wet flexibel werken, door opname van bovenwettelijke vakantie-uren of door onbetaald verlof op grond van de geldende arbeidsvoorwaardenregeling.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"4ce85a6e-b231-4bce-97bb-a5d1bce2916f","order":92,"text":"Deze subsidiaire verzoeken doen niet af aan mijn primaire aanspraak op langdurend zorgverlof op grond van artikel 5:9 Wazo en houden geen afstand van recht in.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"33f6015e-961d-4ab5-907d-71295068852c","order":93,"text":"17. KENNISGEVINGEN EN CORRESPONDENTIE","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S17"},{"id":"1d3f14ab-ed7a-4ecf-9965-b8841e6f81b8","order":94,"text":"Alle kennisgevingen die verband houden met dit verzoek en met het verlof geschieden schriftelijk, per e-mail of per post, aan de in dit verzoek vermelde adressen. Wijzigingen in mijn contactgegevens deel ik u onverwijld schriftelijk mede.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"e2028766-46f5-43bc-82cd-e668078dee66","order":95,"text":"Ik licht dit verzoek desgewenst mondeling toe. U kunt mij bereiken op telefoonnummer [Telefoonnummer] of via [E-mailadres].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"2bac3bd2-843a-4ee5-accb-f5c4ef7e7147","order":96,"text":"Ik verzoek u de ontvangst van dit verzoek schriftelijk te bevestigen, bij voorkeur door ondertekening van de hierna opgenomen ontvangstbevestiging, en mij daarvan een afschrift te doen toekomen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"9a3bfed1-bf20-4aec-90b3-f4ad6aec52b9","order":97,"text":"18. SLOTBEPALINGEN","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S18"},{"id":"b0fd8c51-827f-491f-a260-1f9052fb09cc","order":98,"text":"Dit verzoek strekt tot uitoefening van een wettelijk recht. Ik ga ervan uit dat de uitoefening daarvan niet zal leiden tot enige benadeling in mijn arbeidsvoorwaarden, beoordeling of positie binnen de organisatie.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"2572ce21-7c0f-4d93-95bb-6e69865740e1","order":99,"text":"Ik ga er voorts van uit dat u bij de behandeling van dit verzoek handelt overeenkomstig het beginsel van goed werkgeverschap, bedoeld in artikel 7:611 van het Burgerlijk Wetboek, en dat u bij uw belangenafweging het zwaarwegende karakter van de zorgsituatie betrekt.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"9b52b405-a2fa-4b19-961d-00438034eb69","order":100,"text":"Indien het verzoek zonder toereikende grond niet of niet geheel wordt ingewilligd, behoud ik mij uitdrukkelijk het recht voor de nakoming van mijn wettelijke aanspraak in rechte af te dwingen, zo nodig in kort geding bij de kantonrechter, met vergoeding van de daarmee gemoeide kosten.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"19f2eded-f533-47c7-a850-5425079bf34f","order":101,"text":"Al hetgeen in dit verzoek is vermeld, geschiedt onder voorbehoud van alle rechten en weren. Het niet inroepen van enig recht houdt geen afstand van dat recht in.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"6a70d2f8-49ef-4739-8ce6-a7db9957e02b","order":102,"text":"19. BIJLAGEN","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S19"},{"id":"d897c0a8-2b24-4cdd-bd70-dd5496c77b2b","order":103,"text":"Bij dit verzoek zijn geen bijlagen gevoegd. Desgevraagd verstrek ik binnen de grenzen van artikel 5:11, tweede lid, Wazo alsnog nadere onderbouwing van de zorgsituatie.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"09ee9b56-6d95-47a7-9476-935d99b83e7b","value":"geen","type":"add","operator":"="}]},{"id":"22bee035-3500-4edd-b3e2-03696a8587ea","order":104,"text":"Bij dit verzoek is als bijlage gevoegd: een onderbouwing van de zorgsituatie, bestaande uit een verklaring van de behandelend arts, de zorgverlener of de zorginstelling, dan wel een andere schriftelijke onderbouwing van de noodzaak van de verzorging.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"09ee9b56-6d95-47a7-9476-935d99b83e7b","value":"onderbouwing","type":"add","operator":"="}]},{"id":"1adc2341-888d-461f-83dc-e69c106e3050","order":105,"text":"Bij dit verzoek zijn als bijlagen gevoegd: een onderbouwing van de zorgsituatie (verklaring van de behandelend arts, de zorgverlener of de zorginstelling) en een overzicht van de gewenste spreiding van de verlofuren over de week.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"09ee9b56-6d95-47a7-9476-935d99b83e7b","value":"onderbouwing-overzicht","type":"add","operator":"="}]},{"id":"545be667-69cd-4bcf-a8a7-0fbe7c401c7f","order":106,"text":"Ik vertrouw erop u hiermee volledig te hebben geïnformeerd en zie uw schriftelijke beslissing met belangstelling tegemoet.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"marginTop":"20"},{"id":"af604ef1-3320-4e0b-990e-e3a5aae27513","order":107,"text":"Met vriendelijke groet,","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"40","cflou":false,"active":true},{"id":"f0f5efda-fd5b-4fcd-9752-62826c6defaf","order":108,"text":"[Uw voor- en achternaam]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true},{"id":"98149092-c4a4-4aac-aca4-53a09b115c68","order":109,"text":"[Functie] — personeelsnummer [Personeelsnummer]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"25","cflou":false,"active":true},{"id":"9792c598-1edf-4c5a-bebb-025607ff66bf","order":110,"text":"Handtekening: ..............................................","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"40","cflou":false,"active":true},{"id":"cdb056dd-5328-415f-998c-d72f18aa8c0e","order":111,"text":"ONTVANGSTBEVESTIGING EN BESLISSING VAN DE WERKGEVER","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"20"},{"id":"0615ec90-a026-4970-adea-c265ad31f236","order":112,"text":"Ondergetekende bevestigt namens [Naam van de werkgever] de ontvangst van dit verzoek en deelt mede dat het verzoek om langdurend zorgverlof wordt ingewilligd overeenkomstig het verzoek, dan wel — onder opgave van redenen in een afzonderlijke schriftelijke mededeling — niet of niet geheel wordt ingewilligd.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"25","cflou":false,"active":true},{"id":"b80a5bd5-ec3d-4c7d-9c3a-bfb1a53d9fcf","order":113,"text":"Naam: ..............................................","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"478b8ee6-e856-4c03-a9b9-2148eb12c280","order":114,"text":"Functie: ..............................................","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"d9193800-901a-41ce-a96a-bad3b104ae7a","order":115,"text":"Plaats en datum: ..............................................","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true},{"id":"dd7e21cf-a101-4b97-9c1b-e311c04954d8","order":116,"text":"Handtekening: ..............................................","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"0","cflou":false,"active":true}]