[{"id":"090defbb-0d03-4993-9f7d-2a905fa14119","order":10,"text":"[Vorname und Nachname]
[Straße und Hausnummer]
[PLZ und Ort]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"d03c6030-b000-4adf-8616-d88573f41605","order":20,"text":"[Name des Arbeitgebers / Firma]
[z. Hd. Personalabteilung / Vorgesetzte/r]
[Straße und Hausnummer]
[PLZ und Ort]","fontSize":"14","textAlign":"right-align","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"695fcc7a-8fef-46d5-9bd0-b8645742d8fe","order":30,"text":"[Ort, Datum]","fontSize":"14","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"25531190-6d04-48f2-8083-28d7f0feb453","order":40,"text":"Antrag auf Pflegezeit nach § 3 des Pflegezeitgesetzes (PflegeZG)","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"9e44d4ce-2862-4f84-a95d-c2911f918772","order":50,"text":"Personalnummer: [Personalnummer, falls vorhanden]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"0b12711b-d975-49ab-ad14-bdf852ff0706","order":60,"text":"Sehr geehrte Damen und Herren,","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"d23d4df9-216d-4957-a838-47805e5904e2","order":70,"text":"hiermit zeige ich Ihnen an, dass ich beabsichtige, zur Pflege eines nahen Angehörigen Pflegezeit nach § 3 des Pflegezeitgesetzes (PflegeZG) in Anspruch zu nehmen. Die nachfolgende Ankündigung erfolgt unter Wahrung der gesetzlichen Ankündigungsfrist von zehn Arbeitstagen gemäß § 3 Abs. 3 Satz 1 PflegeZG sowie in der dort vorgeschriebenen Schriftform.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"df943a53-eb05-4d51-8575-15bcebc76dba","order":80,"text":"Nach meiner Kenntnis beschäftigt das Unternehmen in der Regel mehr als 15 Beschäftigte, sodass der Anspruch auf Pflegezeit gemäß § 3 Abs. 1 Satz 2 PflegeZG dem Grunde nach besteht. Ich bitte Sie, mir gegebenenfalls mitzuteilen, falls diese Voraussetzung nach Ihrer Auffassung nicht erfüllt sein sollte.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"d5b84cfa-666e-4695-bc56-fa622fb35f9c","order":90,"text":"1. Pflegebedürftige nahe angehörige Person","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S01"},{"id":"dd821fce-be8d-4595-afda-5826c7ff7648","order":100,"text":"Bei der zu pflegenden Person handelt es sich um [Frau/Herr] [Vorname und Nachname der pflegebedürftigen Person], geboren am [Geburtsdatum], wohnhaft [Anschrift der pflegebedürftigen Person].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"140291f4-d87e-4931-b7ff-68cb41c4d613","order":110,"text":"Die genannte Person ist [mein/e Angehörige/r] im Sinne des § 7 Abs. 3 PflegeZG. Es handelt sich somit um einen nahen Angehörigen, für den ein Anspruch auf Pflegezeit besteht.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"2ff085d2-847c-406c-a0b6-a6890b61d0cb","order":120,"text":"Die Pflegebedürftigkeit der genannten Person im Sinne der §§ 14, 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) liegt vor; es ist mindestens der Pflegegrad [Pflegegrad 1 bis 5] festgestellt bzw. beantragt. Ich beabsichtige, die genannte Person in häuslicher Umgebung selbst zu pflegen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"37338779-10da-4b4e-8305-0351223312fc","order":130,"text":"2. Art der Freistellung","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S02"},{"id":"b0e1c17b-352c-4900-bbad-48954c342fc7","order":140,"text":"Ich beantrage die vollständige Freistellung von der Arbeitsleistung für die nachstehend unter Ziffer 3 genannte Dauer. Während der Pflegezeit werden meine arbeitsvertraglichen Hauptleistungspflichten vollständig ruhen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"87940890-0ec6-4974-a4f8-ba6753db1da3","value":"voll","type":"add","operator":"="}]},{"id":"8d5ad48c-8655-4284-9330-1f692c4de0be","order":150,"text":"Ich beantrage die teilweise Freistellung von der Arbeitsleistung (Reduzierung der Arbeitszeit) für die nachstehend unter Ziffer 3 genannte Dauer.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"87940890-0ec6-4974-a4f8-ba6753db1da3","value":"teil","type":"add","operator":"="}]},{"id":"77569830-d1f5-4274-b3bf-a79ee4a3fc25","order":160,"text":"Ich beantrage, meine wöchentliche Arbeitszeit von derzeit [aktuelle Wochenstunden] Stunden auf [gewünschte Wochenstunden] Stunden zu reduzieren. Hinsichtlich der Verteilung der verringerten Arbeitszeit schlage ich Folgendes vor: [gewünschte Verteilung der Arbeitszeit].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"87940890-0ec6-4974-a4f8-ba6753db1da3","value":"teil","type":"add","operator":"="}]},{"id":"50383f2c-2ec4-47da-829b-59cf539266f5","order":170,"text":"Über die Verringerung und ihre Verteilung ist gemäß § 3 Abs. 4 PflegeZG eine schriftliche Vereinbarung zu treffen. Ich bitte Sie, meinem Verteilungswunsch zu entsprechen, soweit ihm keine dringenden betrieblichen Gründe entgegenstehen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"87940890-0ec6-4974-a4f8-ba6753db1da3","value":"teil","type":"add","operator":"="}]},{"id":"eca6ea87-e010-47ca-b917-604c47bc32aa","order":180,"text":"3. Dauer der Pflegezeit","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S03"},{"id":"c4c19319-24d5-4de1-939c-9f58c608a8c4","order":190,"text":"Ich nehme die Pflegezeit für den Zeitraum vom [Beginn TT.MM.JJJJ] bis einschließlich [Ende TT.MM.JJJJ] in Anspruch.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"a1bbe0df-472e-4b62-bf70-e6b617c5ab9d","order":200,"text":"Die beantragte Dauer überschreitet nicht die gesetzliche Höchstdauer von sechs Monaten je pflegebedürftiger Person gemäß § 4 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG. Mir ist bekannt, dass die Pflegezeit gemäß § 4 Abs. 1 Satz 4 PflegeZG nur mit Ihrer Zustimmung verlängert werden kann, es sei denn, ein vorgesehener Wechsel in der Person des Pflegenden ist aus einem wichtigen Grund nicht möglich.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"be6e4011-75f5-412f-8dbe-44fa3853f240","order":210,"text":"4. Bereits in Anspruch genommene Pflegezeit","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","displayConditions":[{"field":"fd147fa2-2a1d-4e6a-ba15-b39c62585371","value":"1","type":"add","operator":"="}],"sectionNum":"S04"},{"id":"138de86c-a17c-4d1b-9aff-3c6c32a2623c","order":220,"text":"Für die genannte pflegebedürftige Person habe ich bereits Pflegezeit nach § 3 PflegeZG in Anspruch genommen, und zwar im Umfang von [bereits genommene Dauer]. Die nunmehr beantragte Pflegezeit hält sich zusammen mit der bereits genommenen Pflegezeit innerhalb der gesetzlichen Höchstdauer von sechs Monaten je pflegebedürftiger Person gemäß § 4 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG; der verbleibende Anspruch beträgt somit [verbleibender Anspruch].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"fd147fa2-2a1d-4e6a-ba15-b39c62585371","value":"1","type":"add","operator":"="}]},{"id":"013996b0-d600-4989-8029-837f5ff04402","order":230,"text":"5. Nachweis der Pflegebedürftigkeit","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S05"},{"id":"aa9f3442-d296-4ef5-8e6d-75f62898aea4","order":240,"text":"Den Nachweis der Pflegebedürftigkeit der genannten Person führe ich durch Vorlage einer Bescheinigung der Pflegekasse gemäß § 3 Abs. 2 PflegeZG. Die entsprechende Bescheinigung ist diesem Schreiben als Anlage beigefügt.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"3e1f5eba-d12f-4a09-80f8-38468aabde75","value":"pflegekasse","type":"add","operator":"="}]},{"id":"71d0d5ea-0d5c-46fb-a40a-40181418bd63","order":250,"text":"Den Nachweis der Pflegebedürftigkeit der genannten Person führe ich durch Vorlage einer Bescheinigung des Medizinischen Dienstes (MD) gemäß § 3 Abs. 2 PflegeZG. Die entsprechende Bescheinigung ist diesem Schreiben als Anlage beigefügt.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"3e1f5eba-d12f-4a09-80f8-38468aabde75","value":"md","type":"add","operator":"="}]},{"id":"fe73dbd9-dac7-4944-b723-3375efb11fc5","order":260,"text":"Die Person ist privat pflegeversichert. Den Nachweis der Pflegebedürftigkeit führe ich durch Vorlage eines entsprechenden Nachweises des privaten Versicherungsunternehmens bzw. der Medicproof GmbH gemäß § 3 Abs. 2 PflegeZG; dieser ist beigefügt bzw. wird unverzüglich nachgereicht.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"3e1f5eba-d12f-4a09-80f8-38468aabde75","value":"privat","type":"add","operator":"="}]},{"id":"5d825b71-0d6b-4aad-ab6f-cfcb9d1444ad","order":270,"text":"Sollten Sie weitere Unterlagen benötigen, teilen Sie mir dies bitte umgehend mit.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"f10fe44b-f53c-4fb7-b256-9873a03bdd00","order":280,"text":"6. Vergütung und soziale Absicherung","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S06"},{"id":"fecba181-1c4d-43f0-946e-f29319ce47f0","order":290,"text":"Mir ist bekannt, dass die Pflegezeit nach § 3 PflegeZG grundsätzlich unbezahlt ist und die Hauptleistungspflichten aus dem Arbeitsverhältnis während der vollständigen Freistellung ruhen; bei teilweiser Freistellung vermindert sich die Vergütung entsprechend der verringerten Arbeitszeit.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"c6cf9032-2fef-4329-96cb-43222aa1ef12","order":300,"text":"Die soziale Absicherung während der Pflegezeit erfolgt nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen. Bei nicht erwerbsmäßiger Pflege eines Pflegebedürftigen werden insbesondere Beiträge zur gesetzlichen Renten-, Arbeitslosen- und gegebenenfalls Kranken- und Pflegeversicherung nach Maßgabe der §§ 44, 44a SGB XI sowie § 26 Abs. 2b SGB III von der Pflegekasse beziehungsweise dem privaten Versicherungsunternehmen übernommen, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Anmeldung und Abwicklung nehme ich eigenverantwortlich gegenüber der zuständigen Pflegekasse vor.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"2f92ac47-9888-4b76-8fa9-07c3fcc206ba","order":310,"text":"Zur Abmilderung des Einkommensausfalls werde ich gegebenenfalls die Gewährung eines zinslosen Darlehens beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) nach § 3 des Familienpflegezeitgesetzes (FPfZG) in Anspruch nehmen. Hierzu bedarf es keiner Mitwirkung des Arbeitgebers; der Hinweis erfolgt lediglich der Vollständigkeit halber.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"6212633c-3af6-402e-9917-a7de44f2ead4","order":320,"text":"7. Kurzzeitige Arbeitsverhinderung","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","displayConditions":[{"field":"e7791302-9bea-4070-9d19-bbb20b99d3b3","value":"1","type":"add","operator":"="}],"sectionNum":"S07"},{"id":"a318e479-0fb1-442a-aaa3-021954545cd2","order":330,"text":"Ergänzend weise ich darauf hin, dass ich in der akuten Pflegesituation bereits eine kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 PflegeZG in Anspruch genommen habe, und zwar im Zeitraum vom [Beginn TT.MM.JJJJ] bis [Ende TT.MM.JJJJ] ([Anzahl Arbeitstage] Arbeitstage). Die hieran anschließende Pflegezeit nach § 3 PflegeZG dient der weiteren Organisation und Sicherstellung der Pflege.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"e7791302-9bea-4070-9d19-bbb20b99d3b3","value":"1","type":"add","operator":"="}]},{"id":"c1992ce2-ed95-426d-947d-762c665baad0","order":340,"text":"8. Hinweis auf den Sonderkündigungsschutz","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S08"},{"id":"a8880750-29ea-4b5e-be54-8bab63e253f0","order":350,"text":"Ich weise darauf hin, dass ab dem Zeitpunkt dieser Ankündigung, frühestens jedoch zwölf Wochen vor dem angekündigten Beginn, bis zur Beendigung der Pflegezeit der besondere Kündigungsschutz nach § 5 Abs. 1 PflegeZG besteht. Eine Kündigung des Arbeitsverhältnisses durch den Arbeitgeber ist in diesem Zeitraum nur in besonderen Fällen und mit vorheriger Zustimmung der für den Arbeitsschutz zuständigen obersten Landesbehörde oder der von ihr bestimmten Stelle zulässig.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"b880eedf-98ec-4b2a-b44f-fa4257ba0cb6","order":360,"text":"9. Vorzeitige Beendigung der Pflegezeit","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S09"},{"id":"2a0048e9-72c3-46f3-b822-47e647fcae50","order":370,"text":"Mir ist bekannt, dass die Pflegezeit gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 PflegeZG vorzeitig endet, wenn der nahe Angehörige nicht mehr pflegebedürftig ist oder die häusliche Pflege unmöglich oder unzumutbar wird; die Beendigung tritt in diesem Fall vier Wochen nach Eintritt der veränderten Umstände ein. Ich werde Ihnen den Eintritt solcher Umstände unverzüglich mitteilen. Im Übrigen kann die Pflegezeit nur vorzeitig beendet werden, soweit Sie als Arbeitgeber dem zustimmen (§ 4 Abs. 2 Satz 2 PflegeZG).","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"beeaeb9d-efa9-4cb8-9ccc-605bb482478d","order":380,"text":"10. Bitte um schriftliche Bestätigung","fontSize":"16","textAlign":"left","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"marginTop":"10","sectionNum":"S10"},{"id":"b80db933-27b4-4df9-8247-2ca5e25c3f72","order":390,"text":"Ich bitte Sie, mir den Beginn, das Ende und den Umfang der Pflegezeit sowie die getroffene Vereinbarung zur Arbeitszeitverteilung schriftlich zu bestätigen. Über etwaige Bedenken oder dringende betriebliche Gründe, die der gewünschten Ausgestaltung entgegenstehen könnten, bitte ich Sie, mich unverzüglich zu informieren, damit eine einvernehmliche Lösung gefunden werden kann.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"c1549c63-389c-46a9-80a0-bbc0b24a5556","order":400,"text":"Für sämtliche Mitteilungen im Zusammenhang mit dieser Pflegezeit benenne ich die im Briefkopf angegebene Anschrift als maßgebliche Zustellanschrift. Sämtliche Rechte aus dem Pflegezeitgesetz, insbesondere der Anspruch auf Freistellung und der besondere Kündigungsschutz, bleiben ausdrücklich vorbehalten.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"76320ee5-a731-4d98-b524-a8e9f9c61cf6","order":410,"text":"Für Ihr Verständnis und Ihre Unterstützung in dieser besonderen familiären Situation danke ich Ihnen.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"3975f2ef-f955-4873-91b6-48037be6694d","order":420,"text":"Mit freundlichen Grüßen","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"40","cflou":false,"active":true},{"id":"514b4af8-b932-4659-a2c2-daf7c6f2138c","order":430,"text":"_______________________________","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true},{"id":"06d9a58e-2228-45cd-b9af-507df2b1c414","order":440,"text":"[Vorname und Nachname]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"8b902ac5-2227-495d-9903-ed80fe6b1a87","order":450,"text":"Anlagen:","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true},{"id":"f885f0f6-763c-4df9-91b5-bd72bb179b34","order":460,"text":"– Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit (Pflegekasse / Medizinischer Dienst / privates Versicherungsunternehmen)","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true},{"id":"a0dd88c9-2cd1-4bdc-a06d-4d1b18a76ce7","order":470,"text":"– [ggf. weitere Anlagen]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true}]