[{"id":"f3b2c8c7-dece-492b-9d1a-838bf380c2fe","order":1,"text":"DÉCLARATION SUR L'HONNEUR","fontSize":"22","textAlign":"center","bold":true,"underline":true,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"ccff30bc-48e4-4d4b-99d7-6eee6789fa31","order":2,"text":"Objet : Perte ou vol d'une pièce d'identité","fontSize":"14","textAlign":"center","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"40","cflou":false,"active":true},{"id":"75f65442-dca7-4592-bb80-0b2215de847d","order":10,"text":"Je soussigné(e), Madame [Prénom] [Nom],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true},{"id":"44df6ce5-ddba-4c63-8b2e-c30c3a35eb68","order":11,"text":"né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true},{"id":"513d389d-11be-42c5-a2c1-693d9505079d","order":12,"text":"de nationalité [Nationalité],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true},{"id":"43a96bd2-866a-483b-8ccf-27aa7bb43b6b","order":13,"text":"exerçant la profession de [Profession],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"8ebb845d-c40a-4961-9a5b-74d60fa77df2","value":"","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"83c35305-bd5c-4b0d-ba50-be6113c3ebc2","order":14,"text":"domicilié(e) [Adresse], [Code postal] [Ville],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true},{"id":"d730b717-1f94-4b5f-a1a5-6a994d2df90a","order":15,"text":"titulaire du numéro de registre national [NRN],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"101c6adf-52a1-4272-ad32-00d12efa4610","value":"","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"196fb976-0007-4cd6-afa8-e4a2ceff3663","order":16,"text":"déclare sur l'honneur :","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"d502176c-9c0b-42f8-8d9e-fbfb5ddcb510","order":20,"text":"avoir perdu, ou m'être fait dérober, ma carte d'identité belge, portant le numéro [Numéro de la pièce],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Perte ou vol d'une pièce d'identité","type":"add","operator":"="}]},{"id":"49211415-4dbc-48b3-843a-25e201b64323","order":21,"text":"délivrée par [Autorité émettrice] en date du [Date de délivrance].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Perte ou vol d'une pièce d'identité","type":"add","operator":"="}]},{"id":"975028be-fead-48a9-85e4-b3a415fa0010","order":22,"text":"Les faits se sont produits le [Date des faits] à [Lieu des faits], dans les circonstances suivantes :","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Perte ou vol d'une pièce d'identité","type":"add","operator":"="}]},{"id":"009808ca-426f-40d9-93cc-f35ca5a37a23","order":23,"text":"[Description des circonstances]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Perte ou vol d'une pièce d'identité","type":"add","operator":"="}]},{"id":"453f1de3-1ef7-4ada-a1a4-645e02a27555","order":24,"text":"La présente déclaration est établie en vue d'effectuer les démarches administratives nécessaires au remplacement de ce document d'identité auprès des autorités compétentes.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Perte ou vol d'une pièce d'identité","type":"add","operator":"="}]},{"id":"57ffce58-6dde-4587-ac3a-ca00b0c3c77b","order":30,"text":"être célibataire,","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Célibat — situation matrimoniale","type":"add","operator":"="}]},{"id":"056a4feb-fc24-43c3-8c8e-503e9c2c4842","order":31,"text":"ce statut résultant d'un événement intervenu le [Date],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Célibat — situation matrimoniale","type":"add","operator":"="},{"field":"ae8ff723-b819-49b1-834a-235ba290c9ad","value":"célibataire","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"fe28f816-7a1d-4300-93f2-a79a00a82ff6","order":32,"text":"n'être engagé(e) dans aucun lien de mariage ni dans aucune cohabitation légale à ce jour,","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Célibat — situation matrimoniale","type":"add","operator":"="}]},{"id":"fde32c49-b267-432c-a96c-d9d88040402c","order":33,"text":"et avoir la pleine et entière liberté de contracter mariage ou de m'engager dans toute autre union de cette nature en pleine conformité avec les dispositions du Code civil belge.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Célibat — situation matrimoniale","type":"add","operator":"="}]},{"id":"b38fe322-ce89-44a7-8ed1-12b5023195f8","order":34,"text":"La présente déclaration est délivrée pour servir et valoir ce que de droit, notamment en vue des démarches matrimoniales ou administratives à entreprendre, tant en Belgique qu'à l'étranger.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Célibat — situation matrimoniale","type":"add","operator":"="}]},{"id":"8f517e30-66a7-4e19-abd8-ce5661125528","order":40,"text":"héberger à mon domicile, situé à l'adresse précitée, à titre exclusivement gratuit et de manière effective et permanente :","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Hébergement d'une personne à titre gratuit","type":"add","operator":"="}]},{"id":"e847ea33-76b6-4cbe-9385-36a7f634bf23","order":41,"text":"Madame [Prénom de la personne hébergée] [Nom de la personne hébergée], né(e) le [Date de naissance],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Hébergement d'une personne à titre gratuit","type":"add","operator":"="}]},{"id":"2f10e2db-961a-49d4-93bc-ac278d47af74","order":42,"text":"avec laquelle j'entretiens le lien suivant : [Lien de parenté ou autre],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"8","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Hébergement d'une personne à titre gratuit","type":"add","operator":"="}]},{"id":"eadbca97-3f30-406b-a477-875bcefebb1f","order":43,"text":"et ce, sans interruption, depuis le [Date de début de l'hébergement].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Hébergement d'une personne à titre gratuit","type":"add","operator":"="}]},{"id":"ac38ebe5-7a69-4f07-a326-11269e027cc8","order":44,"text":"Je certifie qu'aucune contrepartie financière, en nature ou autre, n'est versée par la personne ainsi hébergée, et que cette dernière dispose de la jouissance effective des lieux.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Hébergement d'une personne à titre gratuit","type":"add","operator":"="}]},{"id":"c284ba33-8a92-47a1-9d6c-0aca1c5eee4a","order":45,"text":"La présente déclaration est délivrée pour faire valoir ce que de droit, notamment auprès des administrations communales, de l'Office des Étrangers, ou de tout organisme social ou fiscal qui en ferait la demande.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Hébergement d'une personne à titre gratuit","type":"add","operator":"="}]},{"id":"d6a8be26-0fd2-41c7-9370-2504e2e5f2a2","order":50,"text":"ne disposer d'aucune source de revenus, à quelque titre que ce soit, depuis le [Date de début].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Absence de ressources","type":"add","operator":"="}]},{"id":"6b0399c2-d2b6-44ad-b5f2-eb563d3214c0","order":51,"text":"Cette situation s'explique de la manière suivante : [Raison de l'absence de ressources]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Absence de ressources","type":"add","operator":"="}]},{"id":"3e410d24-7d8c-4008-aee2-ea99a1fadcef","order":52,"text":"Antérieurement à cette date, mes moyens de subsistance provenaient de : [Anciennes sources de revenus].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Absence de ressources","type":"add","operator":"="}]},{"id":"572d3fe1-5c07-4f13-b12c-d3f90f2048f0","order":53,"text":"Je certifie n'être titulaire d'aucun patrimoine, valeur mobilière ou bien immobilier, à l'exception, le cas échéant, de mon mobilier domestique d'usage courant.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Absence de ressources","type":"add","operator":"="}]},{"id":"d31066cc-bf50-4751-acc3-faaccf109913","order":54,"text":"La présente déclaration est établie en vue de l'obtention de [Aide ou prestation sollicitée].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Absence de ressources","type":"add","operator":"="}]},{"id":"ec8c2e70-9309-467f-bfa0-3301ba51fcf9","order":60,"text":"ne pas cumuler, au-delà des limites légales et réglementaires en vigueur, les fonctions, mandats, allocations ou avantages suivants :","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Non-cumul de fonctions, mandats ou avantages","type":"add","operator":"="}]},{"id":"fb6c5d3a-3d55-4fbf-9226-64e206e2604f","order":61,"text":"[Liste des fonctions, mandats ou allocations concernés]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Non-cumul de fonctions, mandats ou avantages","type":"add","operator":"="}]},{"id":"00a52602-8797-4663-ad53-b4db4b9bae7b","order":62,"text":"Précisions : [Précisions complémentaires]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Non-cumul de fonctions, mandats ou avantages","type":"add","operator":"="}]},{"id":"f17b9651-e327-4d5b-a34b-e358fb1be3c9","order":63,"text":"Je m'engage à informer sans délai l'autorité compétente de toute modification de ma situation susceptible d'affecter le respect des règles de non-cumul rappelées ci-dessus.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Non-cumul de fonctions, mandats ou avantages","type":"add","operator":"="}]},{"id":"1c9ed00d-e3e9-48fa-ac51-23dd7f655bc4","order":64,"text":"La présente déclaration est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Non-cumul de fonctions, mandats ou avantages","type":"add","operator":"="}]},{"id":"652fcc8e-8a58-4839-a478-c06a5f71f3b6","order":70,"text":"avoir effectivement et de manière permanente ma résidence principale à l'adresse mentionnée ci-dessus, et ce de façon ininterrompue depuis le [Date d'installation].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Domicile et résidence effective","type":"add","operator":"="}]},{"id":"7383c7e4-993c-48dc-bac7-44e36e9e1be5","order":71,"text":"[Précisions sur le logement, l'occupation, les démarches engagées, etc.]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Domicile et résidence effective","type":"add","operator":"="}]},{"id":"90569141-df49-42a0-a3de-3970f2c4c54b","order":72,"text":"Je certifie qu'il s'agit bien du lieu où je réside de manière habituelle et effective, où sont établis mes intérêts familiaux, professionnels et patrimoniaux, au sens de l'article 102 du Code civil belge.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Domicile et résidence effective","type":"add","operator":"="}]},{"id":"f4289b81-dbd5-4c9b-a3af-f56c15cd7d8b","order":73,"text":"La présente déclaration est délivrée pour servir et valoir ce que de droit, notamment auprès des autorités communales, fiscales et administratives qui en feraient la demande.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"dd484bc7-7a99-4beb-a484-86d27a0f06f8","value":"Domicile et résidence effective","type":"add","operator":"="}]},{"id":"da3f27a5-1c83-414f-84d0-0bd14b7a8ce4","order":90,"text":"Je certifie l'exactitude des présentes déclarations et m'engage à signaler sans délai à l'autorité compétente toute modification susceptible d'affecter les éléments qui y figurent.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"12","cflou":false,"active":true},{"id":"781ea1c5-5e30-4f4b-a894-86c9179ff273","order":91,"text":"Je suis informé(e) que toute déclaration mensongère, inexacte ou incomplète est susceptible d'engager ma responsabilité pénale, notamment au titre de l'article 196 du Code pénal belge relatif au faux en écritures et à l'usage de faux, passible d'une peine de réclusion de cinq à dix ans, et expose son auteur à la perte du bénéfice de toute prestation, allocation ou autorisation obtenue sur le fondement de la déclaration litigieuse.","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"495c1a4b-ccb5-4bd5-9124-f0ba3c03c6df","order":92,"text":"Fait à [Ville de signature], le [Date de signature],","fontSize":"14","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"40","cflou":false,"active":true},{"id":"73cef8c7-56a3-40a3-b9a8-b3e83ed42670","order":93,"text":"Pour servir et valoir ce que de droit.","fontSize":"14","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"40","cflou":false,"active":true,"fontWeight":300},{"id":"46e5ec13-8375-4b42-aa16-2cb65835df86","order":94,"text":"Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :","fontSize":"12","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"40","cflou":false,"active":true,"fontWeight":300},{"id":"73a95951-a968-45d6-af7e-2bd6af2deeb7","order":95,"text":"_________________________________________","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"bcc2de27-e5e3-4535-acfd-88b75ccf8e7f","order":99,"text":"Document établi via captain.legal — Belgique","fontSize":"10","textAlign":"center","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"0","cflou":false,"active":true,"isFooter":true}]