[{"id":"570db06c-dc82-4999-b0e4-0484c315a400","order":1,"text":"[Prénom et nom]
[Adresse]
[Code postal et commune]","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"2102bf2d-fd7a-431b-be47-a4ea06293cbc","order":2,"text":"À l'attention de [Civilité] [Nom du destinataire], [Qualité]
[Dénomination de l'employeur] ([Forme juridique])
[Adresse du siège]
[Code postal et commune]","fontSize":"14","textAlign":"right-align","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"f21cbaeb-c38e-4910-98a3-d36e0967b6ef","order":3,"text":"À l'attention de [Civilité] [Nom du destinataire], [Qualité / fonction]
[Administration]
[Adresse]
[Code postal et commune]","fontSize":"14","textAlign":"right-align","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"53efe125-bb0f-4f61-97da-b860b07d43f8","order":4,"text":"Fait à [Lieu], le [Date].","fontSize":"14","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true},{"id":"a70c32e5-ac2c-48a8-a4b9-3366d5f2767c","order":5,"text":"Lettre recommandée avec accusé de réception","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"50270e78-58b4-44cc-ac41-e11be2044648","value":"RECO","type":"add","operator":"="}]},{"id":"0882364c-9953-400b-a476-8d5ce6fbe317","order":6,"text":"Lettre remise en main propre contre accusé de réception","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"50270e78-58b4-44cc-ac41-e11be2044648","value":"MAIN","type":"add","operator":"="}]},{"id":"a56461ae-f5f2-4055-bce7-3491f33791dc","order":7,"text":"Objet : Demande de congé d'adoption","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true},{"id":"5cf9d504-405e-404c-b6c4-0abcd77a8ab2","order":8,"text":"[Civilité] [Nom du destinataire],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"debe3378-dc2f-427e-bb74-28e915923443","order":9,"text":"[Civilité] [Nom du destinataire],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"15","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"b3a28945-8758-49cf-86f8-e00b0758444d","order":10,"text":"Je soussigné(e), Madame [Prénom et nom], né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], domicilié(e) [Adresse] à [Code postal et commune], inscrit(e) au Registre national sous le numéro [Numéro de Registre national], occupé(e) au sein de votre entreprise [Dénomination de l'employeur] (numéro d'entreprise [Numéro BCE]) en qualité de [Fonction] depuis le [Date d'entrée en service] (matricule [Matricule / référence du dossier du personnel]),","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"b0e8cba6-18a5-408a-84ff-a0620adec33f","order":11,"text":"Je soussigné(e), Madame [Prénom et nom], né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], domicilié(e) [Adresse] à [Code postal et commune], inscrit(e) au Registre national sous le numéro [Numéro de Registre national], membre du personnel de [Administration], affecté(e) au service [Service / direction] en qualité de [Grade / fonction],","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"37669eda-9081-4f98-8c56-2b6e9dd4ebda","order":12,"text":"ai l'honneur de vous notifier mon intention de prendre un congé d'adoption à l'occasion de l'accueil au sein de mon foyer de l'enfant mineur [Prénom de l'enfant], né(e) le [Date de naissance de l'enfant], dont l'inscription comme membre de mon ménage au registre de la population ou au registre des étrangers de ma commune de résidence est intervenue (ou interviendra) le [Date d'inscription au registre], l'accueil effectif au sein de ma famille étant fixé au [Date d'accueil au foyer].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"8521ccf8-30ef-4a75-91e8-9b8dfd2f8657","value":"PLUS","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"3707bbfc-88b3-49a9-923e-b5a147145a41","order":13,"text":"ai l'honneur de vous notifier mon intention de prendre un congé d'adoption à l'occasion de l'accueil simultané au sein de mon foyer des enfants mineurs [Prénoms des enfants], dont l'inscription comme membres de mon ménage au registre de la population ou au registre des étrangers de ma commune de résidence est intervenue (ou interviendra) le [Date d'inscription au registre], l'accueil effectif au sein de ma famille étant fixé au [Date d'accueil au foyer].","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"8521ccf8-30ef-4a75-91e8-9b8dfd2f8657","value":"PLUS","type":"add","operator":"="}]},{"id":"5af0d183-ea53-45bc-9fec-da95baa1b257","order":14,"text":"La présente notification est faite en application de l'article 30ter de la loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail, qui ouvre au travailleur qui accueille un enfant mineur dans le cadre d'une adoption le droit de s'absenter du travail pour prendre soin de cet enfant, ainsi que des dispositions de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et de ses arrêtés d'exécution réglant l'octroi de l'allocation de congé d'adoption.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"112b9dab-6b65-4665-b0e9-cd0702b9d71d","order":15,"text":"La présente notification est faite en application des dispositions statutaires et réglementaires régissant le congé d'adoption des membres du personnel des services publics, lesquelles reconnaissent, en cas d'adoption d'un enfant mineur, le droit de s'absenter pour l'accueillir et en prendre soin au sein de la famille.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"6dd426a7-8121-407b-829d-b05f52135206","order":16,"text":"Conformément à l'article 30ter précité, la présente notification écrite vous est adressée au moins un mois avant la date de prise de cours du congé. Je reste disposé(e) à convenir avec vous, de commun accord, d'une réduction de ce délai si l'organisation du service le requiert.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"5b2eb3ff-15a4-48e8-ba4b-df8115639635","order":17,"text":"Au titre de mon crédit individuel, et dans les limites fixées par la réglementation (six semaines par parent adoptif), je souhaite prendre [Nombre de semaines] semaine(s) de congé d'adoption.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"41746594-d34c-4d9f-aa5d-ee8adcec12e4","order":18,"text":"L'enfant accueilli (ou l'un des enfants accueillis) étant atteint d'une incapacité physique ou mentale de 66 % au moins, ou d'une affection ouvrant au moins 4 points dans le premier pilier ou 9 points dans l'ensemble des trois piliers de l'échelle médico-sociale, la durée maximale de ce congé est doublée, ce dont la présente demande tient compte.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"2622c44d-b43b-4b1b-b177-776dc7ac0fee","value":"1","type":"add","operator":"="}]},{"id":"7fe1a62e-7061-44a7-88a8-b4db867cd518","order":19,"text":"L'accueil portant simultanément sur plusieurs enfants mineurs dans le cadre d'une même adoption, la durée maximale du congé est majorée de deux semaines, ce dont la présente demande tient compte.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"d8b2c046-3c98-4c42-9552-ae00534a81dd","value":"1","type":"add","operator":"="}]},{"id":"f8452d36-d506-459b-9f8f-209e529b59f0","order":20,"text":"Étant le seul parent adoptif, j'entends en outre bénéficier du crédit complémentaire prévu par la réglementation, à concurrence de la durée légalement disponible, dans le cadre du nombre de semaines indiqué ci-dessus.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"60293aab-97fc-489c-8ed0-bcb252e326fa","value":"REPARTI","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"d62b62bf-7760-4845-a281-b5c6844115cf","order":21,"text":"Le congé comportant un crédit complémentaire à partager entre les deux parents adoptifs, je vous informe, par déclaration sur l'honneur, que ce crédit complémentaire est réparti comme suit : je prendrai personnellement [Nombre de semaines complémentaires] semaine(s) à ce titre, le solde étant pris par le coparent adoptif, [Prénom et nom du coparent], auprès de son propre employeur ou organisme. Cette répartition vous est communiquée au plus tard au moment de la prise de cours du congé.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"60293aab-97fc-489c-8ed0-bcb252e326fa","value":"REPARTI","type":"add","operator":"="}]},{"id":"7fa99208-df16-4ea7-9624-445e707d7675","order":22,"text":"Le congé sera pris en une seule fois, de manière ininterrompue, pour une durée d'au moins une semaine ou un multiple d'une semaine. Il débutera le [Date de début] et se terminera le [Date de fin] inclus.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"83aa1044-f923-4e2b-bd52-eaf9105b591f","order":23,"text":"Je veille à ce que ce congé débute dans le délai de deux mois suivant l'inscription de l'enfant comme membre de mon ménage au registre de la population ou au registre des étrangers.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="},{"field":"3bcba7d6-2ec5-4b02-9d78-8105c5e936e7","value":"INTERNE","type":"add","operator":"="}]},{"id":"26430d78-6ed3-4b0b-a67b-cc7e58522781","order":24,"text":"S'agissant d'une adoption internationale, je vous informe que le congé peut, conformément à la réglementation, débuter dès le lendemain de l'approbation de la décision de me confier l'enfant et au plus tôt quatre semaines avant son arrivée effective au sein de ma famille.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="},{"field":"3bcba7d6-2ec5-4b02-9d78-8105c5e936e7","value":"INTERNATIONALE","type":"add","operator":"="}]},{"id":"d6849a45-9495-4b4c-9308-1cbb86aa5df7","order":25,"text":"Conformément aux règles statutaires, je veille à ce que ce congé soit pris dans le délai de sept mois suivant l'adoption de l'enfant par ma famille.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"871a9872-ed54-4feb-b24c-99effff2eb76","order":26,"text":"Je prends acte de ce que la rémunération normale sera maintenue à votre charge pendant les trois premiers jours du congé d'adoption, le solde de la période étant indemnisé par ma mutualité conformément à la réglementation relative à l'assurance indemnités. Je m'engage à introduire sans délai auprès de mon organisme assureur la demande d'allocation de congé d'adoption.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"9c6e0391-b173-42de-99e5-5a97623d79c5","order":27,"text":"Pièces justificatives.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"eafc209c-ead1-44e8-b3e5-761389485afe","order":28,"text":"Au plus tard au moment de la prise de cours du congé, je vous remettrai les documents établissant mon droit, à savoir : (a) une copie de la décision ou de l'acte établissant l'adoption ou, à défaut, l'attestation de l'organisme d'adoption agréé compétent ; (b) la preuve de l'inscription de l'enfant au registre de la population ou au registre des étrangers à mon adresse ; (c) le cas échéant, l'attestation relative à l'incapacité de l'enfant ouvrant droit à la majoration. Le double de la présente, signé par vos soins pour réception, vaudra accusé de réception.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"01985ed6-e6b9-4eaf-b5f3-a5b1e9fc04df","order":29,"text":"Pièces justificatives.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":true,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"116900d9-f081-49d2-9a7e-eabe1d2eb6d9","order":30,"text":"Au plus tard au moment de la prise de cours du congé, je transmettrai au service du personnel les documents établissant mon droit, à savoir : (a) une copie de la décision ou de l'acte établissant l'adoption ou, à défaut, l'attestation de l'organisme d'adoption agréé compétent ; (b) la preuve de l'inscription de l'enfant au registre de la population ou au registre des étrangers à mon adresse ; (c) le cas échéant, l'attestation relative à l'incapacité de l'enfant. Je me tiens à disposition pour compléter tout formulaire interne requis.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"5a5b1e86-addd-433a-a5ec-5d580aed4b52","order":31,"text":"Je vous saurais gré de bien vouloir m'adresser confirmation écrite de la bonne réception de la présente et de l'enregistrement de mon congé d'adoption pour la période indiquée.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true},{"id":"d9098afc-e1fa-4767-b3de-b4980b30aef3","order":32,"text":"Je me permets de rappeler que l'exercice de ce droit ne peut donner lieu à aucune mesure défavorable à mon égard et que je bénéficie, à ce titre, de la protection contre le licenciement attachée au congé d'adoption ; à défaut de respecter cette protection, ou en cas de licenciement pour un motif lié à la prise de ce congé, une indemnité forfaitaire correspondant à la rémunération de trois mois serait due, sans préjudice des indemnités dues en cas de rupture du contrat.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"bd8fe2c0-f8a9-44ca-be80-4a1b29708b09","order":33,"text":"Je me permets de rappeler que l'exercice de ce droit ne peut donner lieu à aucune mesure défavorable à mon égard et que la protection statutaire attachée à ce congé trouve à s'appliquer.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"81cdca56-3f8c-4b5b-8fd2-8ffb2f4575fb","order":34,"text":"La présente demande est faite sous toutes réserves généralement quelconques, sans renonciation à aucun droit, et notamment au bénéfice de l'allocation de congé d'adoption et des majorations légales auxquelles je puis prétendre.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"42ae0419-6a10-4350-a671-23f09aeffa6c","order":35,"text":"La présente demande est faite sous toutes réserves généralement quelconques, sans renonciation à aucun droit attaché à ma situation statutaire.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"10","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"63c4a318-bbb1-43a6-b405-adf151480726","order":36,"text":"Je vous prie d'agréer, [Civilité] [Nom du destinataire], l'expression de mes salutations distinguées.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"FONC","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"4e6682ef-d79c-46af-97fd-e3538c3f8487","order":37,"text":"Je vous prie d'agréer, [Civilité] [Nom du destinataire], l'expression de mes salutations distinguées.","fontSize":"14","textAlign":"left","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"30","cflou":false,"active":true,"displayConditions":[{"field":"82a3bcf3-357a-42a2-bd5e-ab1d6cb4d9eb","value":"SAL","type":"remove","operator":"="}]},{"id":"d06d3e1c-7462-45c8-bb2a-a8b4824a6a58","order":38,"text":"Madame [Prénom et nom]","fontSize":"14","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"5","cflou":false,"active":true},{"id":"15078648-bb04-45ab-ab7d-fd15a8e5bbb9","order":39,"text":"(signature)","fontSize":"14","textAlign":"right","bold":false,"underline":false,"marginBottom":"20","cflou":false,"active":true}]